剖宫产瘢痕妊娠
--诊断与治疗共识
1
剖宫产瘢痕妊娠
(cesarean scar pregnancy，CSP)
l定义：受精卵着床于剖宫产瘢痕处的异位妊娠 l1978年La．rsen和Solomon首次报道了CSP lCSP占前次剖宫产史妇女中异位妊娠的6.1％ l受精卵着床的部位是在没有收缩功能的纤维结缔
l监测手段：超声（宫腔镜或腹腔镜）监视下清宫， 提高安全性，大出血时易于紧急处理
l术前准备及处理： 1. 知情选择！！术前备足血源 2. 填塞纱条或球囊（Foley）压迫止血的准备 3. 子官动脉栓塞术（可选择）：化疗+栓塞
药物治疗
l 适应症：药物保守治疗适用于 1. 孕周小于8周，血B-HCG<5000U/L时效果好 2. B超：胚囊与膀胱壁间子宫肌层厚度＞2mm 3. 无腹痛，生命体征平稳，无子宫破裂征象者
2. 高龄、有心管搏动、血HCG值>2万U/L、孕周≥8 周，CSP保守治疗失败不确定因素(P>0.05)
l结论：包块型CSP显著增加保守治疗失败
CSP的临床处理原则
l CSP治疗目标： ① 终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全 ② 保留患者生育功能
l 治疗原则：孕早期明确诊断后及时终止妊娠，减 少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫
② 药物保守治疗 ③ 病灶切除术(腹腔镜、宫腔镜）
− 开腹手术 − 腔镜下手术(宫腔镜、腹腔镜） ④ 全子宫切除术(腹腔镜、开腹）
清宫术
l注意：单纯盲目清宫功率低，大出血风险高，尤 其Ⅱ型与Ⅲ型CSP患者
l适应症：Ⅰ型CSP,孕周≤7周（孕囊≤20mm、与膀 胱壁间子宫肌层厚度≥3.5 mm、种植部位无或仅 见少量血流信号（学仔细观察可见着床 部位在切口以外的宫腔内，且着床部位可探及滋 养动脉频谱，瘢痕部位无明显血流信号
2. 子宫峡部妊娠：孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或 后壁的妊娠，可没剖宫产史，胚囊向官腔生长， 峡部肌层连续性无中断，子宫形态基本正常
3. 宫颈妊娠 ① 宫腔内膜线清晰而无胚囊 ② 胚囊于宫颈内口下方宫颈管→颈管膨大→使 整个子宫呈上小下大的葫芦状 ③ 宫峡部肌层连续、结构正常
l 个体化方案：综合考虑年龄、孕周、临床类型、 血HCG值、生育要求及医生经验等
l 注意：必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各 种治疗的风险并签署知情同意书
CSP的临床处理方法
l 根据患者年龄、病情、超声显像、血hCG水平以 及对生育的要求等个体化选择
① 清宫术 − 超声引导下抽吸妊娠囊 − 子宫动脉栓塞术(UAE)后
鉴别诊断
4. 难免（不全）流产，孕囊（变形）下移至瘢痕附 近，但妊娠囊周边及瘢痕部位无滋养动脉血流信 号,子宫峡部前壁肌层连续
5. 滋养细胞肿瘤，无峡部扩张和膨大,子宫前壁峡 部肌层连续子宫肌层的蜂窝状回声，血管异常迂 曲杂乱，病灶内形成动静脉瘘，结合异常增高的 血B—HCG *
l 早期妊娠鉴别诊断较容易，随着妊娠月份的增大， 宫颈妊娠、CSP或种植在子宫下段的峡部妊娠之 间的鉴别诊断有一定困难
CSP的临床分型
1. I型（内生型）：胚囊大部分位于剖宫产瘢痕处 下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部 肌层薄，胚囊周围肌层见典型血流信号
2. lI型（外生型）：瘢痕处肌层内见胚囊，附着处 肌层缺如或者变薄，胚囊向肌壁膀胱生长，内见 丰富血流，瘢痕与孕囊分界不清
3. Ⅲ型：包块型或者类滋养细胞疾病型，子宫下段 前壁可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层 缺如或变薄，局部血流信号丰富，可探及高速低 阻的血流频谱（近年受到关注）
l 治疗方法：甲氨蝶呤(MTX)是最常用的药物 1. 全身:50mg/m2或1mg/kg体重,单次或1次/周 2. 局部:适用于早期、未破裂的CSP ① 超声引导下抽吸孕囊 + 局部MTX ② 手术中局部治疗
l治疗效果观察：监测HCG、彩超血流监测 l注意：化疗副作用！
病灶切除及子宫修复术
1. 腔镜下手术→患者生命体征平稳者 ① 腹腔镜：病灶凸向膀胱和腹腔内的Ⅲ型CSP； 血流丰富者，可先结扎双侧子宫动脉 ② 宫腔镜：病灶凸向宫腔内的Ⅰ型CSP、妊娠囊 直径＜3cm、周围血流不丰富；Ⅱ型CSP妊娠 组织浸润子宫肌层表浅（慎）
剖宫产瘢痕妊娠保守治疗的相关危险因素Meta分析 --实用妇产科杂志，2015，3l（1）：64
l2000—2013年，筛选出CSP保守治疗相关文献8篇 保守治疗患者254例，失败82例（32.28％）
l分析超声分型、胎血管搏动、治疗前血B-HCG值、 年龄、孕周与治疗失败的关系。结果：
1. 包块型CSP(Z=3.46，OR：0.19，95％C1 0.07～ 0.48，P=0.0005)为保守治疗失败的危险因素
组织之中，一旦CSP流产或浸润穿透肌层组织， 由于开放的血窦不易闭合，可能导致大出血、失 血性休克、子宫破裂甚至丧失器官等并发症发生
CSP的诊断 *
1. 经阴道彩超：特异度及敏感度>85%--首选 ① 宫腔及宫颈管内无妊娠囊,可见内膜线 ② 子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊或包块 ③ 瘢痕处肌层肌层菲薄或中断,孕囊或包块与膀 胱之间间隔变窄 ④ 彩色多普勒:孕囊或包块周边明显环状高速低 阻(RI<0.4-0.5)血流，滋养动脉频谱
2. 开腹病灶切除术：适用于→保守性药物或手术治 疗失败，可疑子宫破裂，出现难控制子宫出血， 不具备腔镜技术条件及设备
3. 经阴道子宫病灶切除术
腹腔镜/开腹CSP治疗
l目的：切除妊娠囊及其附着处的瘢痕组织，重建 并恢复子宫下段正常解剖
2. MRI：清晰显示妊娠囊与子宫肌层及膀胱关系， 精确测量病灶体积，CSP治疗方法的选择
3. 临床表现和HCG--无特异性，治疗效果评估
3
经腹/经阴道联合彩超
l经腹彩色超声：了解妊娠囊瘢痕之间的位置关系 l经阴道彩色超声：
① 孕囊与下段宫腔的形态、结构、位置关系 ② 宫颈的形态，宫颈内、外口情况 ③ 子宫瘢痕处肌层厚度 l彩色多普勒： ① 显示孕囊及周围肌层血流灌注/血流频谱特点 ② 孕囊与瘢痕的关系及与膀胱的距离 l经腹联合经阴道彩超--CSP诊断准确率增高