・临床研究・缺血性脑卒中的病因分型与危险因素茅翼亭 方堃 董强 韩翔【摘要】目的探讨缺血性脑卒中病因分型与不同危险因素的关系。
方法回顾性分析连续登记的急性缺血性卒中患者，记录其危险因素，并按急性卒中治疗试验（TOAST）标准将缺血性卒中分为5种类型分析相关危险因素对其发生风险的影响。
结果在纳入分析的205例患者中,大动脉粥样硬化性卒中（LAA）100例（48.9%）、心源性卒中（CE）17例（8.3%）、小动脉闭塞性卒中（SAO）38例（18.5%）、其他原因所致卒中（SOE）12例（5.8%）、不明原因卒中（SUE）38例（18.5%）。
分析显示，高血压与LAA的发生有关（OR=2.40，P=0.0028）；心房颤动对CE发生有显著作用（OR=365.90，P＜0.0001）; 饮酒与SAO的发生可能有一定关联（OR=2.73，P=0.036），而白细胞则在CE患者显著升高（OR=8.00，P=0.0013）。
结论不同类型缺血性脑卒中与不同的危险因素有关。
该结果对临床个体化预防与治疗有一定提示意义。
【关键词】缺血性脑卒中; 危险因素; 卒中亚型Relationships between stroke etiological subtypes and risk factors in brain ischemia MAO Yi-ting, FANG Kun, DANG Qiang, HAN Xiang. Department of Neurology, Huanshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China 【Abstract】 Objective To explore the relationships between stroke etiological subtypes and risk factors of cerebral infarction. Methods The clinical data of patients with acute cerebral infarction were analyzed retrospectively. Their diagnoses were established by imaging and other etiological examinations. The subtypes of patients were identified according to the Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) criteria, and their major risk factors were investigated and analyzed. Results There were 100 patients with large artery atherosclerotic cerebral infarction (LAA), 17 with cardio embolism (CE), 38 with small-artery occlusion (SAO), 12 with stroke of other determined etiologies (SOE), and 38 with stroke of undetermined etiologies (SUE). Hypertension was associated with LAA significantly (OR=2.40，P=0.0028）. Atrial fibrillation had a significant (OR=365.90，P＜0.0001) relationship with CE. Alcoholic consumption could increase risk for SAO significantly (OR=2.73，P=0.036). High white blood cell counts could was related significantly (OR=8.00，P=0.0013) with CE. Conclusions Different stroke subtypes in etiology could be associated with different risk factors, which may indicate us to improve the individual therapy in brain ischemia.【Key Words】Brain ischemia; Risk factor; Stroke subtype脑血管病的发病率、致死率、致残率和复发率很高，其中87%为缺血性卒中[1,2]。
65岁以上的脑血管病患者在患病6个月后，约近一半的人遗留偏瘫、30%日常生活无法自理、19%失语、35%伴有抑郁[3]。
为此，针对不同病因和危险因素，做好缺血性卒中的一级预防极为重要。
在缺血性卒中患者群中寻找与病因相关的危险因素确定两者间的关系十分关键。
虽然美国心脏病/卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）和美国胸内科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）的缺血性卒中循证医学指南均提出对不同病因分型的缺血性卒中要有不同的治疗措施，但是相关危险因素对发生不同类型卒中的作用仍不十分明了[4-9] 。
作者单位: 200040 上海，复旦大学附属华山医院神经内科，通讯作者: 韩翔，E-mail：hansletter@资料与方法一、研究对象我们回顾性分析了2007年9月1日至2008年8月31日连续收入复旦大学附属华山医院神经内科病房的所有急性缺血性卒中患者。
所有诊断均由头颅CT和/或MRI证实，且均进行了颅内外血管检查、心脏检查以及其他病因学检查。
因资料不全而难以给出病因学诊断的患者以及入院时合并感染的患者，均予除外。
二、临床评估临床资料通过回顾卒中登记资料和医疗记录获得。
将患者的性别、年龄及入院第1天的NIHSS评分作为基线特征，评估的卒中危险因素包括高血压史、糖尿病史、吸烟史和饮酒史等。
三、实验室检查评估所有入选患者均进行全血细胞分析、血生化检查、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）等检查。
年龄<45岁且没有动脉粥样硬化危险因素的患者，则予筛查自身免疫抗体以及血与脑脊液的寄生虫抗体。
四、MRI评估所有入选患者均进行磁共振弥散成像（diffusion-weighted imaging，DWI）检查。
五、血管评估充分结合颈动脉B超、经颅多普勒超声（transcranial doppler sonography，TCD）、MR血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、CT血管造影（CT angiography，CTA）或数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等多种血管检查手段进行评估，并参考各种检查对血管病变的界定标准。
六、心脏评估所有入选患者均常规行心电图（electrokardiogram，EKG）、胸片检查。
存在以下情况者则予经胸和食道心脏超声及24 h EKG监测：EKG显示存在有心源性栓塞的中高危因素（如心房颤动、4周内的心肌梗死等）；既往史中存在明确的此方面因素；临床或影像学提示心脏异常；无动脉粥样硬化危险因素且年龄<45岁；怀疑感染性心内膜炎等。
七、危险因素评估1. 高血压: 诊断采用2005年世界卫生组织（WHO）制定的标准，即收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg;2. 糖尿病: 诊断采用美国糖尿病协会2005年公布的诊疗标准，即空腹血糖≥7.0 mmol/L 或有典型糖尿病症状并且任意时刻血糖≥11.1 mmol/L;3. 心房颤动: 经心电图确诊;4. 高脂血症: 参考2003年美国成人脂代谢控制目标Ⅲ提出的血脂标准: 以总胆固醇（total cholesterol，TC）≥5.2 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥2.6 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipo-protein cholesterol，HDL-C）≤1.0 mmol/L、甘油三酯（triglyceride，TG）≥2.3 mmol/L为血脂异常标准（具有以上任何一项者）[10] ; 5. 吸烟: 指到确诊时为止患者吸烟平均每天10支以上，并超过5年或已戒烟但未超过5年;6. 饮酒: 平均每天摄入酒精24 g以上[11];7. 高同型半胱氨酸血症: 15 µmol/L以上[12];8. 白细胞增高: 发病后首次血常规中白细胞超过11×109/L以上。
八、分组我们根据以上的信息，参考急性卒中治疗低分子肝素试验（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型方法将以上纳入的205名患者分为5组: 大动脉粥样硬化性卒中组（large-artery atherosclerosis，LAA），心源性脑栓塞组（cardio embolism，CE），小动脉闭塞性卒中组（small-artery occlusion， SAO)，其它原因所致的缺血性卒中组(stroke of other determined etiologies，SOE）及不明原因的缺血性卒中组(stroke of undetermined etiologies，SUE)[13]。
我们采用病例对照研究，即比较LAA组与非LAA组、CE组与非CE组、SAO组与非SAO组、SOE组与非SOE组及SUE组与非SUE组分别在不同危险因素下的暴露情况，从而来探索不同病因和危险因素之间的关联。
九、统计学方法采用单因素方差分析或秩和检验分析连续计量资料，利用χ2检验或F精确检验分析计数资料。
计算比值比（odds ratio，OR）以及95%可信区间（confidence interval，CI）。
双尾检验P＜0.05时即认为有显著统计学差异。
统计软件采用SPSS15.0。
结 果一、基线特征本研究将主要的人口学特征和危险因素等作为一般特征（表1）。