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护理文书书写规范和要求标准2017) PPT





三、临床护理文书管理的基本原则
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5、提供法律凭证的护理资料的复印:可复印体温单 、护理记录单、手术专科护理记录单,不可复印首 次护理记录单、专科护理单、交班本等。 6、医嘱执行单各病区要妥善保管,严格执行“谁执 行谁签名"的规定,各种执行单保管时间为一年,按 照时间顺序放置,以利于查询。 7、各护理单可根据专科特点,提出修改护理文书书 写格式的要求,经过医院护理部护理质量管理委员 会和专科护理委员会同意并备案后,方可在临床使 用。


二、基本要求

12 、疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护 理会诊,并将护理会诊意见及跟踪效果记录 于护理记录中。 13、对危重、大手术后患者,在医嘱开出72h 内必须有护理三级查房记录。

三、临床护理文书管理的基本原则

1、护理文书质量管理实施分级管理制度。要 重视护士的书写和表达能力的培养 。重视护 理文书书写过程质量控制。护理文书的质量 控制权限下放组长。高级责任护士、专科护 士、护士长要及时审查和修改下级护士书写 的护理记录。

二、基本要求
1、文书应由具有独立执业能力的注册护士书 写且签全名,无执业能力护士、实习期、试用 期、修护士可以书写护理记录,但必须由有执 业资格的护士审核签名。 2、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、表格 式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先后排列 要求,无缺页。 丨 3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。 通用 的外文缩写或无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
护理文书书写规范和要求
2017-2-16
相关重要文件
2010.7卫生部文件《护理病历书写与规范》。
♦ 要求:内容与病历资料有机结合、相互统 免重复和 矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原则:简 化、实用。 ❖ 内容:体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清 点记录、病重(病危)患者护理记录。 ❖ 2010年11 月广东省卫生厅下发关于废止《临床 护 理文书规范(专科篇)》的通知。 ❖ 2012.11 护理部下发”护理文书书写规范、护理文 书归裆质量考评标准"。


四、临床护理文书质量分级管理制度

临床护理文书质量的层级管理组织是由责任 护士、护理组长或护士长、护理质量管理与 持续改进委员会和专科护理管理委员会及专 科护理小级(由专科护士 负责)共同组成的 三级组织架构,各层级对护理文书承担不同 的责任。
五、体温单书写要求
❖1、楣栏使用蓝黑色水笔书写,数字除特殊
一、临床护理文书的作用

4、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某 个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种 病人安全管理的护理行为。
5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁 布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管 理局联合印表的《病历书写基本规范》中, 进一步 明确了临床护理文书的法律地位。根据《 医疗事故 处理条例》规定,体温单、医嘱单、护理记录单等属 于得要提供患者复印的范围。


二、基本要求

7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是 交接班记录,不应在交接班时书写,护理文 书应体现“实时性”,即在完成护理观察、 评估或措施后立即书写。
8、调整护理记录的场所和方式。各类护理文 书书写场所应当随着“流动护理工作站 (车 ) ”前移到病房或任何护理工作的场所。 护士在哪里工作就在哪里记录,随时做(观 察 、评估、治疗、护理)随时记录。
内容
临床护理文书的作用
临床护理文书书写基本要求 临床护理文书管理基本原则及制度 体温单的书写要求 首次护理记录单的书写要求 专科护理单的书写要求 护理记录单的书写要求
一、临床护理文书的作用

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1、反映患者病情表展和动态变化。
2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3 、在医疗护理团队内部各成员之间件 达 、传递病人的重要信息,是医疗护理 诊断、判断病情变化、制定医疗护理方 案 的重要依据。

二、基本要求

9、为确保患者安全而设计的各种安全警示, 如药物过敏、防跌倒、防坠床、故烫伤等, 启用在床头卡并告知患者时要在护理记录注 明开始时间。 10 、因抢救危重患者而未及时书写的记录, 应在抢救后6h内及时据实补记。 11 、各种药物皮试结果必须有记录,要记录 于护理记录,体温单和医嘱中。
说明外全部使用阿拉伯数ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。
不书写计量单位。全部使用正楷字体书写。 入院日期填写格式为年-月-日,例如:201110-26, 转科 / 床的填写 格式为加“→”,例如:消
化内科→胃肠外科,床等:15→30。
四、临床护理文书质量 实施分级管理模式
临床护理文书质量 分级管理
责任护士
护士长 或护理组长
护理管理与持续改进委员会 专科护理管理委员会 专科护理小组
二、基本要求

❖ 4、护理记录医学用语必须准确,字迹清晰、 无误,我院已使用电脑文书。 ❖5、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、 完 整、规范、简明扼要、清晰动态,不重复记 录。无缺页、漏项。 ❖ 6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全 过程 。体现护理行为的科学性、规范性,体现 护理专 业自身的特点、专业内涵和发展水平, 体现护理 程序、健康教育、整体护理水平。
三、临床护理文书管理的基本原则

2 、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录 单 、专科护理单等各类护理文书的适应范围、 使用护士层级(权限)、书写内容和方法。 3、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据, 每个护士要重视自己的法律权利,做好住 院 病历的管理。病历车加锁,注意防止偷窃 、 抢夺病历资料。

三、临床护理文书管理的基本原则

4、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理 文书成记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要 求严格管理,健全相关资料的保存制度,严禁任何人 涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 保持其准确性、完整性、真实性,纳入病案资料一并 保存。 住院病历:一般由医院管理,患者有权复印其中客观 部分的资料,主观部分的资料,在发生争议时,共同 封存。 门诊病历:在医疗机构建成有病历档案的门诊患者 ,由 医疗机构保管,未建有病历档案的,由患者自己保管。
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