肾上腺素 ADP
凝血酶
TXA2
胶原
PAF
氯吡格雷 替卡格雷 普拉格雷
阿司匹林
5-羟色胺
腺苷
潘生丁,西洛他唑
AMP
摄取
ADP
GP IIb/IIIa
纤维蛋白原
前列环素
GP IIb/IIIa 拮抗剂
GP IIb/IIIa
血小板
指南:抗血栓治疗的一级推荐
稳定型 心绞痛
可能为 ACS
诊断为 ACS
诊断为ACS高危病人 或行介入治疗的病人
动药物治疗
Ⅱa/A
Ⅱa/A
Ⅰ/A
Ⅰ/A
Ⅰ/A
MI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗。
European Heart Journal 2011;32:1769–1818
如此患者，比比皆是。。。
MI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗。生活方式干预是基础
他汀类（statins）
• 显著降低LDL-C、TC和apoB • 降低TG水平 • 轻度升高HDL-C • 可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用
冠状动脉痉挛（功能性因素）
《内科学》（第2版）
动脉粥样硬化性疾病的病理模型
危险因素（促动脉粥样硬化因子）
高血压、 高胆固醇、 吸烟、 家族史、 年龄增加、 肥胖、 高血糖
内皮功能紊乱、氧化反应、炎症反应
脑卒中
心绞痛、心梗
外周动脉疾病
Circulation. 2001;104:365-372; N Engl J Med. 1999;340:115-126
是
活性药物
30 min 3~4d
术前5天
需用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情况有： （1）冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症。 （2）拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。
2013年抗血小板治疗中国专家共识
2013年抗血小板治疗中国专家共识
抗血小板药物分类及作用机理
血小板活化途径与抗血小板药物
否
药物前体 受代谢限制
2~4h
3~10d
术前5天
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr236
普拉格雷 Praugrel 噻吩吡啶类 Thienopyridine
否
药物前体 但不受代谢限制
30 min
5~10d
术前7天
替卡格雷 Ticagrelor 三唑并吡啶 Triazolopyrimidine
2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南
氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPI）联用是否安全?
• Gilard等在2008年首先报道PPI通过竞争性结合 CYP450同工酶而降低氯吡格雷抗血小板作用，此 后一些类似研究相继报道。
• TCT 2009年公布的COGENT研究证实择期PCI患者 在服用氯吡格雷基础上联用PPI可减少胃肠道事件 的发生。鉴于氯吡格雷与PPI之间的确存在共同代 谢途径，对已服用氯吡格雷患者需合用PPI时，应 尽量选择对CYP450同工酶结合力较弱的泮托拉唑 。
治疗
Ⅱa/A 生活方式干预，立即启动
药物治疗
Ⅱa/A 生活方式干预，立即启
动药物治疗
Ⅰ/A 生活方式干预，立即启
动药物治疗
Ⅱa/A 生活方式干预，考虑
药物治疗
Ⅱa/A 生活方式干预，立即启动
药物治疗
Ⅱa/A 生活方式干预，立即启动
药物治疗
Ⅰ/A 生活方式干预，立即启
动药物治疗
Ⅰ/A 生活方式干预，立即启
70-100mg/dL 1.8-2.5mmol/L
LDL-C水平 100-155mg/dL 2.5-4.0mmol/L
155-190mg/dL 4.0-4.9mmol/L
>190mg/dL >4.9mmol/L
<1
证据等级 ≥1, <5
证据等级 >5, <10或高危
证据等级 ≥10或极高危
证据等级
无须血脂干预
肝酶增高，继续使用他汀, 至今尚无引起肝衰竭的报道
使用大剂量他汀, 无证据表明与明显肝损伤 及肝衰竭有关
如何预防他汀类药物引起的肌病
• 注意肌肉症状（疼痛/疲乏/无力等） • 伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能以鉴别是否存
在甲状腺机能低下 • 无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水
冠状动脉粥样硬化性心脏病的药 物治疗
每10年冠状动脉内膜的大体表现
概念
冠状动脉心脏病（coronary heart disease)，简称冠心病 或缺血性心脏病（ischemic heart disease）：
心肌缺血、缺氧
冠状动脉粥样硬化斑块所致狭窄、阻塞（机械性因素）→
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）
酯类抗生素、吡咯抗真菌类药物
、蛋白酶抑制剂、葡萄柚果汁
通过其他作用方式抑制他汀 吉非贝齐 类药物代谢的药物
疾病状态
糖尿病、甲状腺功能减退、肾和 肝脏疾病
高龄
≥ 70岁
大剂量服用他汀类药物
≥ 40mg/d
Australian Adverse Drug Reactions Bulletin. 2004 Feb；23（1）
临床类型
急性冠脉综合症（ACS）
Unstable angina 不稳定型心绞痛
NSTEMI 非ST抬高型心肌梗死
STEMI
ST抬高型心肌梗死
病理基础: 粥样斑块不稳定
慢性心肌缺血综合征
隐匿型冠心病 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 病理基础:需氧增加
NSTE-ACS
冠状动脉造影--金标准
• 1958 – Dr. Sones 进行了第一次意外的非选择性的冠脉造影 • 1967 – Dr. Judkins 推出并使用了他所设计的冠脉造影导管
根据说明书PPI的肝脏主要代谢酶系
药品名称 奥美拉唑
泮托拉唑
雷贝拉唑 埃索美拉 唑 兰索拉唑
CYP450主要代谢酶 系 CYP2C19
CYP2C19 CYP3A4 CYP2C19 CYP3A4
备注
与CYP450其他相关的底物如CYP1A2、 CYP2C9、CYP2D6、CYP2E1和CYP3A 无代谢性相互作用。 与CYP450的亲和力较低，并有Ⅱ代谢途 径。与通过CYP450酶系代谢的其他药物 相互作用较奥美拉唑和兰索拉唑少。 研究表明有较低的潜在相互作用。
《健康报》2010年3月9日第5版
C
2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南
血脂“合适”水平: 2011 ESC/EAS指南：中危病人
CV低危<1%时
LDL-C>2.5mmol/L应考虑他汀
LDLc<1.8-2.6mmol/L
总 体 CV 风 险 (SCORE)%
<70mg/dL <1.8mmol/L
• 2009 年 5 月要求企业修改说明书，强调要谨慎并用 PPI 与 氯吡格雷，必要时可改用 H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫 替丁 （不可用西咪替丁，因其为CYP2C19抑制剂），或 胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝或对 CYP2C19 影响较 小的 PPI 雷贝拉唑和泮托拉唑。
张石革.抗血小板药物治疗的药学监护.中国执业药师·专家论坛，2012，9（1）：4-8
• NSTE-ACS患者入院后应尽快给予ASA （负荷剂量150300mg），如能耐受，长期持续治疗（75-100mg）（Ⅰ ，A）。
• 对ASA过敏或因胃肠道疾病而不能耐受ASA时，应使用 氯吡格雷（负荷量后每日维持量）（I，B）。
• 对胃肠道出血史、溃疡病或存在多个消化道出血危险因 素患者（例如幽门螺杆菌感染、>65岁、同时使用抗凝剂 或类固醇激素），应使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂 ，减低胃肠道出血风险（但尽量不用奥美拉唑） （Ⅰ， A）。
PPI会降低氯吡格雷的抗血小板活性，增加复发性心血管事 件的概率。
泮托拉唑和埃索美拉唑对氯吡格雷作用影响较小。 而奥美拉唑、雷贝拉唑和兰索拉唑对氯吡格雷的抗血小板
活性抑制作用较大。
钟益刚，王宁夫.不同的质子泵抑制剂与氯吡格雷相互作用的研究进展.心血管病学进展，2010，31（2）：276-279
阿司匹林 75-150mg
阿司匹林
100300mg
阿司匹林100-300mg +
低分子肝素或肝素 或磺达肝葵钠 + P2Y12拮抗剂
阿司匹林100-300mg +
低分子肝素或肝素 或磺达肝葵钠
+ P2Y12拮抗剂
+ GPIIb/IIIa - 替罗非班
1种
1种
3种
4 种联合
中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本） 2性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南(2007)
A
抗血小板药物分类及作用机理
2013年抗血小板治疗中国专家共识
2013年抗血小板治疗中国专家共识
替卡格雷、普拉格雷是P2Y12抑制剂的优选
类别
可逆性抑制血 小板作用
活性代谢
起效时间
作用持续时间 外科大手术前 停药时间
氯吡格雷 Clopidogrel 噻吩吡啶类 Thienopyridine
这些作用可能与冠心病事件减少有关
他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样
硬化性疾病最重要的药物。
他汀早期获益的机制---多效性
改善内皮功能
抗炎
抑制血小板聚集/抗凝
稳定斑块
Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(10):1151-1159