10ml
省、市医学会鉴定
• 分析意见： 违反卫生部制定的《医院工作制度》第二十八条 第一款第二项规定，错将“铃兰欣”当作“新福欣”加 入病人的补液中，而且在病历中未做如实记录。 患者出现肾功能损害是恶性淋巴瘤的自然发展结 果，与使用“丁胺卡那霉素”无关(“丁卡”每天超过 1.5g，疗程超过10天者，易引起肾功能损害)。 患者被错用“铃兰欣”后并未出现过敏反应的症状 与体征。医方过失与患者的死亡无因果关系。
在错滴“铃兰欣”后，丘某的血压明显持续下降，医院 当时亦采取了相关抢救措施； 医院对丘某在使用药物方面的过失，客观上可能加 重丘某肾功能的损害及加速病情的恶化，以致相对 减少了丘某延长生命的可能性，与最终发生的死亡 结果，存在法律上的相当因果关系。
疑问1：为什么医疗专家与法学专家对因果关 系 的认定结论不一致？
案情简介（三）
• 原告起诉称： 12月28日，医生查房时告知丘某病情稳定，但于 同月29、30日下午滴注丁胺卡那霉素后即全身浮 肿、排不出尿，肾功能严重损害，耳朵发聋。 同月31日下午，护士竟然将相邻病床使用的药物 “铃兰欣”滴注在丘某身上，造成丘某病情急剧恶 化，经抢救无效，于次年1月5日死亡。 在医院门诊病历、住院病案首页、住院病历、护 理记录上均显示患者有“青霉素过敏”，“铃兰欣” 是“青霉素过敏”患者禁用的药物。 • 请求医院赔偿172157.83元。
医学会鉴定
• 分析意见： 患者经各种检查怀疑胆总管下段阻塞，胆管癌待 排除，故具有明确手术指征； 术中发现胆总管下段闭塞，不能排除癌之可能， 行胰十二指肠切除术具有充分理由； 手术操作符合常规，围手术期处理得当，无违规 操作； 存在的不足：医方与患者家属在术前、术中沟通 不足。 • 鉴定结论：本病例不属于医疗事故。
医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病 情和医疗措施。需要实施手术、特殊检 查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患 者说明医疗风险、替代医疗方案等情况， 并取得其书面同意；不宜向患者说明的， 应当向患者的近亲属说明，并取得其书面 同意。医务人员未尽到前款义务，造成患 者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 《中华人民共和国侵权责任法》 2010年7月1日即将实施
案情简介（四）
时间 12月25日 12月26日 12月28日 12月29日 29日17时 20 12月30日 31日12时 29分 次年1月1 日 停丁卡，每日 400mg Bun：12.33 mmol/L， Cr: 267 umol/L。 丁卡，每日400mg 急查肾功 能 Bun:9.6mmol/L， Cr: 169umol/L（18 时35）医生未看结果 500ml 105ml 新福欣1.5g，Bid iv 1000ml 1100ml 长期医嘱 临时医嘱 检验结果 Bun:5.12mmol/L Cr: 89umol/L 24小时尿量
必然因果关系说 （医学专家） Vs 相当因果关系说 (法学专家)
Байду номын сангаас
履行告知说明义务的几点建议
口说无凭，立字为据。 预防“熟人卖烂锅”现象。 对诊断不明确者，应进行详尽的沟 通。 疑难重症病情的告知或手术签名，尽 量不采用格式化的知情同意书。 进行重症病人抢救时，病情的告知应 及时更新。 请花一点时间对出院的病人解释出院 医嘱。--- 一个“绝对卧床休息”的悲剧
失去明确病因 以及可能根治的机会
不做手术
做手术
冒手术损伤、 费用支出以及 可能仅为良性病变的风险
是
否
本案例中，患者选择与否的几率应相近。二 审法院将赔偿额酌定为15000元，与上述分 析基本相符 。
知情同意权 Vs 告知说明义务
履行告知说明义务的好处： 有助于增强医患之间的交流和理解 有助于改善医患关系 鼓励医生慎重考虑他们的决定 促进医患之间的良好配合而使疾病的 治疗达到较好的效果
医疗过错的审查和认定
• 在将“铃兰欣”当作“新福欣”注射方面 “铃兰欣”为对青霉素类抗生素过敏者禁用 药物，在丘某的住院病案首页、住院病历 首页、护理病历首页中均记载丘某的过敏 药物包括青霉素；
因果关系的认定：过失是否产生了损害结果？
患者在使用“丁胺卡那霉素”之前肾功能的重要指标血 尿素氮、血肌酐尚属正常，而在使用“丁卡”后肾功能 的上述重要指标出现明显异常，患者的尿量亦逐步 由正常变化为少尿、甚至无尿；
案情简介（四）
• 医院辩称： 患者术前反复腹痛、持续高热、全身皮肤发黄 等，经过检查认为是胆总管下端阻塞，对胆管癌 只是怀疑，并没有明确认定，为其所施行的手术 是在有合乎医疗规范的手术指征的情况下作出 的。 胰头部硬结位置较深，是否恶性必须经过病理的 检验，但如该结节是恶性的，穿刺会造成扩散， 这是有相关医学理论支持的。 医院在当时作胰十二指肠切除是一种对其负责任 的医疗行为，故请求法院驳回其的诉讼请求。
案情简介（二）
• 次年1月2日，患者呈浅昏迷状态，1月3日呈深昏 迷状态，1月5日凌晨4时20分，被宣告临床死 亡。 • 死亡诊断为弥漫性大B型恶性淋巴瘤，并粘连性 肠梗阻、多脏器衰竭。 • 患者死亡当日，患者家属对患者的死因有异议， 但不同意进行尸体解剖，在病历中注明对12月31 日用错药物事故保留追究权利。 • 随后，原告要求某医院作出解释和赔偿，某医院 书面答复，对吊错针引起家属的不安表示了歉 意，同时认为本事件不构成医疗事故。
• 结论：两者均认为，本病例不属于医疗事故。医 方无责任。
法院审判（一）
• 本案争议的焦点
医院对丘某使用药物方面是否存在医疗 过错
如果有医疗过错，是否对丘某产生了损 害结果。
法院审判（二）
法院认为
• 在使用“丁胺卡那霉素”方面，违反诊疗常 规，未尽必要、谨慎的注意义务 • 客观上可能加重肾功能损害。
知情同意 （informed consent）
（我国） 医疗机构实施手术、特殊检查或特殊治疗时，必 须征得患者的同意，并应当取得其家属或关系人 的同意并签字。
《医疗机构管理条例》1994年
医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治 疗的知情权利；在实施手术、特殊检查或特殊治 疗时，应当向患者作出必要的解释；因实施保护 性医疗措施不宜向患者说明的，应当将有关情况 通知患者家属。 《医疗机构管理条例实施细则》1994年
法院审判（三）
法院认为
• 将“铃兰欣”当作“新福欣”输入：违反《医院 工作制度》
★ 客观上可能加速病情恶化程度。
法院审判（四）
• 法院认为
丘某为高龄恶性肿瘤晚期患者，其自身疾病的自然转归 是其死亡的主要因素，医院的医疗过失为丘某死亡的次 要因素。
• 法院判决
医院承担因其医疗过失致丘某的病情加重而产生或扩大 的医疗费损失、陪护费损失和丧葬费损失的30%。 。
知情同意 （informed consent）
（国外） “任何人有权决定如何处理其身体” [美] Cardozo ,1914年 informed consent 理论的建立。 美国加利福尼亚州上诉法院,1957年 要求作为医疗的专门家医师把病情与医疗方法 对没有专门知识，且怀有不安的患者具体地加 以说明。 世界医师联盟总会,1964年 美国1990年颁布的《患者决定法》，亦对知情 同意权作出规定。
案情简介（三）
• 患者以医院误诊切除其重要器官构成医疗事故为 由，向一审法院起诉请求巨额赔偿（50万元）。
• 患者起诉称： 在手术同意书中，术前诊断中无胰头占位性病 变，医院也未与其讲明要做胰十二指肠切除术， 故医院侵犯了其知情权。 术后病理证实，无胰头部癌变，医院的误诊误 治，将其胰头、十二指肠、胃的一半错误切除， 对其身体造成严重的损害。
知情同意权 Vs 告知说明义务
本案例中医院是否违反知情同意权？ 违反知情同意权与患者的医疗结局是否 相关？ 医院是否该承担责任？
医院是否违反知情同意权？
癌！
占位性病变？
医院是否违反知情同意权？
占位性病变
手术方式的选择？
癌症
院方存在的不足
“术前诊断”一项中未写明“胰头占位性 病变、可疑胆管癌”这一诊断。 术前未与患者充分沟通“占位性病变”与 “癌”的界限。 未对“胰十二指肠根治术”增加的风险作 着重的说明，尤其未告知存在根治术 后病理检查可能为良性的风险，使患 者丧失了在充分知情的基础上作出自 主选择的机会。
案例二
丘某诉某医院医疗损害赔偿纠纷案
案情简介（一）
• 11月13日， 81岁女性患者丘某，因反复“左侧腹 痛1月余，加重1周”入住某医院。 • 同年11月28日，行左锁骨上淋巴活检提示：弥漫 大B细胞性淋巴瘤，高度恶性。后患者病情逐渐 加重，出现消化道出血、肺部感染，予对症、支 持治疗。 • 同年12月30日，患者出现双下肢浮肿、少尿等肾 功能衰竭症状。 • 同年12月31日下午2时30分，值班护士错将“铃兰 欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，约20分钟后 被家属发现而报告护士撤换药物。
医疗纠纷案例分析
案例一
马某诉某医院医疗损害赔偿纠纷案
案情简介(一）
• 3月4日， 62岁男性患者马某，因黄疸到某医院 住院治疗，经超声、CT等检查后，初步诊断： 梗阻性黄疸，肝内外胆管结石，胆总管胰头段占 位性病变，可疑胆管癌。 • 3月11日，患者家属在手术同意书上签名同意手 术。手术同意书中，术前诊断未写“胰头占位性 病变”；“拟行手术方式”为胆囊切除、胆总管探 查、胆肠吻合术，备胰十二指肠切除术；“手术 风险”中写明，若术中诊断为胰十二指肠占位， 需行胰十二指肠切除术。
案情简介（二）
• 手术记录载，术中于胆总管胰腺段触及一 1×1cm大小占位性病变，质硬，胰头呈浸润性 炎症改变；探查胆总管胰腺段见管腔呈增生性闭 塞，决定行胰十二指肠切除术。 • 术后病理结果为，胆总管壁纤维增生，黏膜上皮 增生，慢性炎细胞浸润，胰腺间质有灶性炎细胞 浸润，未见肿瘤。 • 4月6日，患者出院，最后诊断为：梗阻性黄疸， 继发性胆总管结石，慢性胰腺炎并胆总管胰腺段 纤维增生。