高血压的药物治疗进展摘要：大量循证医学资料表明, 要改善高血压的长期预后, 绝大多数患者通常需要终身服用降压药物, 而且大多数需要服用2种以上抗高血压药物。

如何根据患者的具体情况, 科学合理的使用降压药物, 以提高长期治疗的效果和依从性, 是广大临床医师和患者共同面临的重要问题。

该文参阅近年来国内外降压药物治疗的文献和高血压治疗新指南,总结降压药物的新进展。

关键词：高血压；治疗药物；进展我国高血压的患病率从1991 年的11.8%升高至2002 年的18.8%, 预计目前我国有近1.6 亿的高血压患者。

10 年来我国高血压的知晓率和治疗率虽有所提高, 但控制率依然很低, 只有6% 左右, 所以高血压的防治仍然面临巨大挑战。

2005 年美国高血压学会( ASH) 将高血压重新进行了定义, 新定义指出, 高血压是由多种原因引起的一种进行性的心血管综合征, 最终可导致心脏和血管系统的结构和功能改变, 有多种心血管危险因素参与其中, 并伴有多种心血管疾病[ 1 ]。

本文作以综述并对高血压的药物治疗进展做了具体介绍。

1降压目标大量研究说明, 经降压治疗后, 在患者能耐受的前提下, 血压水平降低, 危险降低得越多。

2005 年中国高血压防治指南建议, 普通高血压降压目标值定位< 140 /90mm H g ( 1mm H g=0.133kPa), 年轻人或糖尿病及肾病患者降压目标值是<130 /80mm H g, 老年人收缩压< 150mm H g。

如能耐受, 还可进一步降低[ 2 ]。

2高血压的药物治疗2.1治疗原则一是采用较少的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小。

二是为了有效防止靶器官损害, 要求24h内血压稳定在目标范围内, 可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而至猝死、卒中或心脏病发作, 要达到此目的, 最好选择每天1 次给药而持续24h 作用的药物。

三是为使降压效果增大而不增加不良反应, 用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用2种或多种降压药物联合治疗[ 2 ]。

2.2单药降压治疗2.2.1 β受体阻滞剂此类药物中，常用的有美托洛尔、比索洛尔等。

其降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。

降压起效迅速、强力，持续时间各有差异。

主要适用于各种不同程度的高血压，尤其是心率较快（＞80次/分）的中、青年患者或合并心绞痛的患者。

对老年人高血压疗效相对较差。

该药的不良反应主要是心动过缓、乏力、四肢发冷，并可导致低血糖。

糖尿病患者慎用。

禁用于急性心力衰竭、哮喘、心脏传导阻滞、病态窦房结综合征、周围血管病患者[ 3 ]。

2.2.2利尿剂噻嗪类利尿剂：此类药物中，常用的有双氢克尿噻，俗称“双克”。

降压作用主要通过排钠、减少细胞外容量，降低外周血管阻力。

降压起效平稳、缓慢，持续时间较长，服药2~3周后达最大作用。

由于其价格低廉、降压效果稳定，常单独应用于治疗轻、中度高血压或与其他药物合用于中、重度高血压，在合并肥胖或糖尿病患者、更年期女性和老年人高血压，有较强的降压效应。

在使用大剂量时，会出现低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢。

因此，现在推荐使用小剂量。

例如双氢克尿噻，每天剂量不要超过25mg。

不良反应主要是乏力、尿量增多。

痛风患者禁用[ 4 ]。

非噻嗪类利尿剂:此类药物中，常用的有吲达帕胺，其降压作用主要通过抑制血管平滑肌细胞的Ca2+内流，于减少细胞内Ca2+浓度，从而舒张血管，降低外周阻力，血压下降。

该药降压安全、有效，抑制左心肥厚，有助于控制患者的血糖和血脂。

适用于各型高血压，对重度高血压患者疗效更好。

不良反应主要是乏力、头晕头痛、胃肠道反应。

长期使用应注意电解质失调，应定期查血钾、血钠。

严重肝、肾功能不全者禁用。

需要注意的是，保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用。

袢利尿剂主要用于肾功能不全者。

肾功能不全者禁用[ 5 ]。

2.2.3钙拮抗剂(CCB)[ 6 ]主要有三类, 其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多, 用于治疗高血压和冠心病, 取得了良好效果。

中国老年收缩期高血压临床试验( Sy st-China) 与欧洲老年收缩期高血压临床试验( Sy st-Eur) 两项研究得出相似的研究结果, 服用尼群地平2 a-3 a后, 对心血管系统具有保护效应, 脑卒中的发生率较对照组降低40%, 同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。

1999年国际高血压学会(WHO-ISH ) 公布的高血压治疗指南指出对所有高血压各亚组患者钙拮抗剂均能有效降压, 且耐受性好, 在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处, 最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效制剂。

2.2.4血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI 具有较强的降压作用, 能逆转血管壁、心脏的不良重塑, 恢复其结构和功能, 并能改善胰岛素抵抗, 对糖、脂肪等代谢无不良作用, 其抗高血压机制除减少血管紧张素∃生成, 减慢缓激肽降解, 增加前列腺素合成外, 还与血管内皮功能恢复, 内皮舒张因子( EDRF) 生成增加有关。

ACEI 能预防或逆转肾小球基底膜的糖化, 有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者, 特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程, 改善患者的预后。

CAPPP 临床试验提示ACEI 能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率[ 7 ]。

2.2.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ARB 选择作用于血管紧张素Ⅱ1 型受体，抑制血管收缩、醛固酮释放等发挥降压作用［ 8 ］。

JNC7 指出， ARB 应作为糖尿病高血压的起始用药。

而2002 年糖尿病协会也指出，无论是否有明显的高血压表现，ARB 均为首选［ 9 ］。

与ACEI 相比，ARB 从受体水平阻断AngⅡ的作用，不发生醛固酮逃逸；仅作用于AT1受体,不影响AT2、AT3、AT4受体介导的有益作用,不产生咳嗽的副作用［ 10 ］。

2.2.6 α-受体阻滞剂临床上常用的是α1-受体阻滞剂，作用于α1肾上腺素能受体，使血管扩张，降低外周阻力，使血压下降［11］。

α-受体阻滞剂可降低胆固醇，增加高密度脂蛋白［12］。

α-受体阻滞剂尤其适用于小动脉发生结构性改变之前，单纯因血管平滑肌张力增高而导致血管阻力增加的患者。

长期服用该类药物可对脂质代谢产生有益的影响，而对糖代谢并无不良作用，并可改善组织对胰岛素的敏感性［13］。

α-受体阻滞剂的主要副反应是体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压，且首剂应减半，并在入睡前服用［12］。

2.3联合用药有荟萃分析结果显示, 单用ACE I、CCB、噻嗪类利尿药或β受体阻滞药4 类药物, 收缩压降幅分别为6. 8, 8. 4, 7. 3 和9. 3 mmH g。

当这4 类药两两联合使用时, 收缩压降幅约增加2倍, 而单药剂量加倍时, 收缩压降幅仅增加约20%。

这充分表明, 联合降压治疗的效果具有显著的累加效应[14, 15] 。

2.3.1 联合用药原则临床我们大多采取联合用药的方法治疗高血压。

联合治疗的原则是［16］：一选择药代动力学和药效学上可以互补的药物；二避免联合应用降压原理相近的药物；三联合治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护；四减少抵消不良反应；五长效和长效药物联合应用；六简化治疗方法，尽可能降低费用。

2.3.2 联合用药方案常用联合方案有［10］： ACEI+利尿剂， ACEI+钙拮抗剂， ARB+利尿剂， ARB+钙拮抗剂，β-受体阻滞剂+利尿剂，β-受体阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂，β-受体阻滞剂+α-受体阻制剂。

2.3.3 常见的联合用药HOT［17］研究的结果更充分说明联合用药的必要性，超过70%的患者经联合药物治疗才能达到靶目标血压水平。

Morgensen 等［18］研究表明， ACEI 与ARB 联合治疗对降低血压和预防微量白蛋白尿更有效，奠定了ACEI 与ARB 在治疗EH 合并糖尿病上的特殊地位。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂降压作用平稳，可与大多数降压药合用。

朱伟燕［19］提出CCB 加ACEI 两者协同，使动脉和静脉均舒张，因此有协同降压作用。

此外， ACEI 有扩静脉作用，可抵消钙离子拮抗剂常见的踝部水肿的副作用。

两种药物对代谢无任何不良反应且对心肾有保护作用，在高血压患者中应用较广泛。

3 结论目前抗高血压药物和联合降压治疗方案较多, 各有独自的特点和优势作用, 适用于不同的特殊高血压患者。

因此, 临床医师需根据高血压患者的病情特征、生活习惯、经济能力选择最佳的降压治疗药物或联合治疗方案, 实行个体化的长期降压治疗, 并定期观察患者对降压药物的治疗效果及不良反应, 不断调整和完善降压治疗方案, 确保患者长期有效降压达标, 有效预防心脑血管事件的发生。

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