关于玉门油田公司“2．12”硫化氢中毒
事故的通报
各企事业单位：
2010年2月12日，玉门油田公司炼油化工总厂聚丙烯装置操作人员在处理液态烃脱硫装置抽提塔富液出口开关法兰面泄漏过程中，发生一起硫化氢中毒亡人事故。

现就有关情况通报如下：2月12日15时31分，玉门油田公司炼油化工总厂聚丙烯装置液态烃脱硫抽提塔第一层平台处富液出口开关法兰泄漏，现场用蒸汽进行戒备、掩护，对现场和周边公路进行封闭，并采取紧急停泵，切断进料，并向低压瓦斯管网泄压等措施，加强对周边环境气体监测。

15时45分，当班运行工程师办理了《设备维修作业票》和《作业项目危害识别表》，准备更换法兰密封垫片。

同时，抽提塔继续泄压。

20时10分，现场员工对抽提塔顶、塔底压力和
液面进行检查，现场显示结果全部为零。

20时30分，现场人员携带硫化氢监测报警仪器，在没有佩戴空气呼吸器的情况下开始作业。

21时26分，在取出旧垫片、换上新垫片进行螺栓紧固过程中，法兰东侧部位突然喷出含硫化氢液态物料，３名操作人员躲避不及，当即晕倒。

现场人员在未采取有效防护措施的情况下进行施救，最终导致２人死亡、５人住院观察，其中４人已经出院，１人继续住院治疗。

这是一起严重违章作业导致人员伤亡的生产安全责任事故。

该起事故暴露出的主要问题：一是违反作业票规定，没有佩戴防毒面具作业；二是在没有佩戴个人防护器具的情况在，盲目施救；三是现场监督不落实。

同时也反映出是玉门油田公司安全管理存在严重问题，一些领导干部安全责任不落实，工作失职，不作为，尤其是对集团公司年初安全环保视频工作会议精神贯彻不力，在生产作业过程、施工组织和工作流程上存在薄弱环节。

安全培训教育不到位，员工基本安全技能不强，没有认真落实生产和作业前开展工艺安全分析的要求，现场“三违”行为严重，“严格不起来，落实不下去”，规章制度执行无力。

特别是，在事故发生之后没有按照规定向甘肃省安全生产监督管理局及时报告，并被通报批评，给集团公司造成了负面影响。

为深刻吸取事故教训，进一步加强事故管理，强化安全责任
制落实，避免类似事故发生，保证安全生产形势稳定好转，特提出如下要求：
（一）要加强有毒有害介质管理，特别是可能存在硫化氢、苯、氮气等有毒有害介质的场所，必须做好现场提示和警示标志，在进行任何管线、容器打开作业和开关放空、导淋阀门等作业过程中，必须携带检测报警仪器、佩戴正压式空气呼吸器，违反此规定，严格按照集团公司《反违章禁令》严肃处理，绝不手软。

（二）要严格作业许可管理，特殊作业要严格执行安全生产许可制度，同时一定要将许可证上的要求和措施落实到行动中，绝不能再出现“许可证上的要求和实际作业行动两张皮”的情况。

在当前这一特殊时期，凡是必须进行的动火、进入受限空间等特殊危险作业要实施严格的升级管理，关键要害部位要严密监控，重要施工、关键作业领导干部必须靠前指挥，属地领导必须亲自组织，岗位员工必须规范操作，监管人员必须巡回检查，切实落实作业人员、监督人员和管理人员责任，确保不发生任何事故。

（三）要加强应急救援管理，不断完善应急救援预案，特别是对一些关键部位、要害区域的危险情况考虑细致一些，防范和应急处置措施具体一些，切实抓好现场救援装备和防护设施的配备。

加强应急救援知识和防护措施使用的培训，保证作业人员和操作人员认识危害，自觉使用救援装备和防护设施。

加强应急救
援演练，做到应急“平时战时化”，做到正确使用救援装备和防护设施，克服盲目应急救援，造成事故后果扩大。

（四）要严格事故信息报告和处置工作，严格按照《国家安全监管总局关于进一步加强和改进生产安全事故信息报告和处置工作的通知》（安监总统计…2010‟24号）要求和集团公司《生产安全事故管理办法》规定，及时报告事故信息；对瞒报、谎报、漏报或迟报一般Ａ级及以上事故的行为，要严格按照集团公司《管理人员违纪违规行为处分规定》和《生产安全事故责任管理人员处分暂行办法》的规定，严肃追究有关人员责任，绝不姑息迁就。

主题词：安全事故通报
抄送：有关部门和各专业公司。

存档（2），共印13份。

安全环保部 2010年2月24日印发。