医院规章制度 与医疗核心制度
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国有国法，家有家规
法：规章制度 （管理制度、规矩）
法治：制度化管理
没有规矩，不成方圆
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+ 道路如果没有红绿灯的约束， 就会陷入混乱
+ 一个单位如果没有制度的约束， 就无法正常运转
+ 要保持单位的稳定和效率， 就必须建立一套合理的规章制度！
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卓越的管理必然是科学的管理， 科学的管理就是要用制度管人、按 规章办事，要依靠合理的制度和运 营机制来规范员工行为。
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管 人, 用制度说话
医疗核心制度
《医疗质量管理办法》
（征求意见稿）
是指医疗机构及其医务人员在诊 疗活动中应当严格遵守的相关制度， 主要包括：首诊负责制度、三级查 房制度、会诊制度、值班和交接班 制度、疑难病例讨论制度、急危重 患者抢救制度、术前病例讨论制度、 死亡病例讨论制度、查对制度、手 术安全核查制度、手术分级管理制 度、分级护理制度、新技术和新项 目准入制度、危急值报告制度、病 历管理制度、抗菌药物分级管理制 度、临床用血审核制度等。
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+ 根据部门规范要求，结合本院工作实际进行修订和完善； + 医院规章制度的制定，原则上应明确以下几个方面：
1、时：在何时、在什么情况下、什么时限内…… 2、人：责任人、领导人、执行人…… 3、事：做什么事、做该事的目的、要求、规范流程…… 4、责任追究：法律责任、奖惩规定……
《医疗不良事件报告制度》 《医疗安全（不 良）事件报告与激励机制》
哪怕是一次。 更不能容忍“事不过三” 。
人情归人情，事情归事情
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基本工作制度
各级各类人员岗位职责
各科室工作制度 医院会议制度 医院领导行政查房制度 请示报告制度 院领导接待日制度
......
导医人员岗位职责 心理咨询师岗位职责 住院医师岗位职责 医务科科长岗位职责 电工岗位职责
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一、将相关制度分类汇总，便 于临床查询、记忆、掌握；
二、制度一一进行培训，从何 时、何地、何人、何事、流 程及责任等方面进行培训； （人人掌握）
三、对于核心制度印制“口袋 书”；
四、强化监督考核。
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执行制度要严格
制度建立并不困难，难的是长 期执行。
自觉为主，处理从严。 在竞争中求生存不允许失误，
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三 、会诊、讨论、查房制度
+ 1 会诊制度与会诊程序 + 2 诊断与复核诊断制度 + 3 疑难会诊制度 + 4 多个亚专科综合门诊制度 + 5 对伴有躯体疾病的精神病患者请会诊制度 + 6 疑难病例讨论制度 + 7 死亡病例讨论制度 + 8 三级查房制度
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四、 医疗文件书写制度 + 1 疾病诊断证明书出具管理制度 + 2 疾病证明书管理规定 + 3 死亡医学证明书填写规范 + 4 病历书写基本规范
确定明确的岗位管理条例，让 大家知道 要做什么、怎么去做、怎么能做好； 哪些事情能做，哪些事情不能做。
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做事要有法可依
秩序很重要。缺乏明确的规章、 制度、流程，工作容易混乱。
有令不行，有章不循，按照个 人意愿办事，容易造成无序浪费。
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医院常见的无序
（1）职责不清造成无序 （2）业务能力低下造成无序 （3）业务流程无序 （4）协调不力造成无序 （5）有章不循造成无序
临床医师反馈：知道核心制度很 重要，但是背得很多，有时记不 住。做的时候还是按照老师带教 的习惯去执行，背的与做的会有 出入。
监督检查
核心制度
管理者反馈：反复强调、反复培 训与考核，总是掌握的不好，尤 其在查落实的过程中，存在更多 的问题，令人头痛。
院领导反馈：为什么这个核心制 度天天抓、天天查，还是落实不 到位呢？问题在于执行？监督？ 培训？……
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一、入出院制度 + 1 入院制度 + 2 出院制度 + 3 非自愿住院治疗病人入院治疗制度 + 4 急诊转运制度 + 5 急诊留观制度 + 6 急危重症患者优先入院制度 + 7 与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制 + 8 转院制度与流程 + 9 转科制度与流程 + 10 出院指导与随访工作管理制度 + 11 住院超过24周的患者管理与评价制度 + 12 重性精神病人应急医疗处置 + 13 三无”急诊病人的接诊与处理程序 + 14 首诊负责制
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+ 医院规章制度的建立，不仅维持 了医院正常的工作秩序，也是保 证医疗护理质量，提升医院科学 管理，防范医疗差错，维护工作 人员切实利益的基本条件。
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规章漏洞制度
漏洞
医患沟通 医疗质量
医疗 安全
高素质的员工
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临床工作者
如何做？
管理者
如何制定？ 如何检查？
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熟练背诵
临床落实
培训考核
......
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各部门、专业制度、规范、流程
医生用药排名规定 抗感染药物分级使用
管理制度 医院信访工作制度 会诊制度 消毒隔离制度
......
应急预案、流程
医患纠纷处置预案 突发公共卫生事件应急预案 医院突然停电应急预案 电梯困人应急预案 紧急医疗事件药品供应预案 超声室危重病人抢救应急预案 ......
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二 、处方、医嘱制度
+ 1 处方制度 + 2 麻醉药品、精神药品处方管理规定 + 3 医嘱制度 + 4 紧急情况下使用口头医嘱制度 + 5 模糊医嘱的澄清制度与流程 + 6 麻醉药品、第一类精神药品管理规定 + 7 处方权审批制度 + 8 医师使用抗菌药物处方权限管理制度 + 9 查对制度 + 10 抗菌药物分级管理制度
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让制度说话
诸
制定出完整的规章制度， 葛
做事有条可据，体现“公
亮 挥
剑桥 大学
一条 鞭子
平”、“严格”
规章条文不仅通过员工 耳朵来听，更需要员工用心
泪 斩 马 谡
一个 标准
去体会、去牢记、去执行
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规章制度是规范 是有关权利义务的设定 是协调和处理医疗及其它各项工作的依据 非针对个别人、个别事件 在规章制度面前人人平等
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五 、病案管理制度 + 1 病历管理规定 + 2 病历借阅与复制制度 + 3 病历的封存与启封制度
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六 医疗技术管理制度
+ 1 医疗技术管理制度 + 2 临床新技术准入制度 + 3 医疗技术损害处置预案 + 4 医疗技术风险预警机制 + 5 防范使用未经批准或已经废止和淘汰的医疗技术管理制度 + 6 高风险技术操作卫生技术人员授权管理制度与审批程序 + 7 中止与重新实施诊疗技术项目管理制度 + 8 实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动管理制度 + 9 无抽搐电休克治疗室管理要求 + 10 无抽搐电休克治疗医师授权及审批程序 + 11 无抽搐电休克治疗流程 + 12 无抽搐电休克治疗安全核查制度 + 13 临床麻醉工作制度 + 14 临床用血审核制度