紧急创伤生命支持第一章现场急救的原则和程序【急救的原则】一．安全原则：包括现场环境安全、诊疗安全、民事安全、刑事安全和医疗物资安全五个方面。

二．科学原则：在公认的技术规范基础上因地制宜进行个性化处理。

三．人本原则：以人为本，以病人的根本利益为导向指导医疗行为。

【现场急救的程序】一. 确保安全二. 初步评估和处理三. 启动急救反应程序四. 进一步评估和处理五. 多学科综合处置创伤急救链【具体步骤】一． 确保安全：(一) 环境安全1． 安全对象：要保证被救人员安全、施救人员安全、现场围观人员安全。

2． 安全方法：根据现场环境不同选择不同方法。

如在怀疑煤气泄漏的现场，切勿按电门铃和使用电话，或任何电器及会发出火花的装置。

进入现场之前，必须关掉无线电话。

在交通事故中，急救人员须首先在距离事故车辆50－100米的地方设置明显标志物，并确保道路交通已受控制，关掉汽车引擎，采取制动后方可进行急救。

发生触电,必须首先用安全方法切断电源或将电源与伤者隔离后，方可接近触电受伤的伤者。

(二) 诊疗安全1． 诊疗技术安全：选择国际医学界公认的、权威的诊疗技术，避免争议。

2． 沟通安全：患者在现场突发重病或受伤后，常处于应激性心理障碍状态，急救人员应与患者有效沟通，避免误解以保障诊疗顺利进行。

现场应注意以下几点： 确保安全 初步 评估 及 处置 启动 急救 反应 程序 进一步 评估 和 处置 多学科 综合 处置1)从正面接近患者。

2)大声说明身份及目的。

3)适时安慰，充满信心，沉着冷静，语言简洁明晰，逻辑清楚，态度和蔼。

4)救助儿童及婴幼儿时应首先征得监护人的同意。

(三)民事安全：履行各种告知义务，对急救过程中可能出现的各种情况及后果进行必要的解释和说明，在可能情况下所有诊疗行为都应征得被救人员或监护人的同意。

保留好各种诊疗证据。

(四)刑事安全：留心刑事问题，保留一切可能与刑事侦察与鉴定有关的证据。

(五)医疗物资安全：合理使用医疗设备，规范诊疗行为，杜绝医疗设备使用不当造成的安全意外。

产生的医疗垃圾要用专用器皿保存，不能留在现场。

防止医疗设备丢失、损坏。

【特别提示】：确保现场环境安全是任何急救现场首先要处理的问题,在一个不安全的现场进行急救工作会带来更大的伤害和损失；在整个急救过程中亦应注意诊疗安全、民事安全、刑事安全、医疗物资安全。

要成为一个出色的院前急救工作者首先必须是一个出色的现场安全专家。

二．初步评估和处理：(一)意义：急症病人病情复杂多样，表现各异，但不管是何种疾病，急救人员都应首先对病人最基本的生命体征进行判断，并及时做出相应处理。

危重病人的现场病情瞬息万变，急救人员必须争分夺秒、分清主次。

(二)评估内容1．意识（response）2．气道（Airway)3．呼吸（Breathing)4．循环 (Circulation)(三)评估及处理方法：具体方法见基本生命支持部分。

三．启动医疗急救反应系统(一)定义: 紧急医疗救援系统（Emergency Medical System）指对意外事件进行响应的专门体系或机构，针对医疗急救的系统称为(二)启动方式：1．使用集群通信系统（800兆无线通信）或移动电话通知场馆指定人员；2．必要时也可直接呼叫或拨打“120”。

四．进一步评估和处理(一)进一步检查：在病人生命体征稳定的基础上对病人进行详细的体格检查和可能的仪器检查进一步现场处理：针对病人的具体情况在现场进行进一步医疗处置。

五．合理转送：(一)首先本着就近、就伤、就能力原则，转往附近定点医院。

(二)大型灾难事故时由120调度中心统一安排转送分流工作。

【特别提示】：善用旁观者在进行急救时，应尽量利用旁观者、志愿者协助以下工作：✓确保现场环境安全，例如帮助指挥交通，维持秩序。

✓帮助疏散其他旁观者，确保伤者的隐私受到尊重，并让伤者有足够的清新空气。

✓协助处理伤势：指导他人实施直接压法协助制止伤口出血。

其他工作：打求助电话、传递急救用品、安排搬运伤员、引导救护车、安慰伤病者、记录伤病者资料。

第二章创伤的现场急救第1节创伤概述一、定义：创伤（trauma）是指各种物理化学及生物的外援因素作用于机体，导致机体组织器官完整性遭到破坏，以及同时或相继出现的功能障碍和精神障碍。

同一解剖部位或脏器的多处损伤叫做多处伤。

同一致病因子引起的两处或两处以上的部位或脏器的损伤，其中至少一处损伤危及生命，称为多发伤。

多发伤属于较严重的创伤，多在受伤暴力较大时发生，如车祸、塌方、高处坠落。

二、分类(一)按致伤原因分类如摔伤、挫伤、扭伤、切伤、刺伤、撕裂伤、挤压伤、火器伤。

(二)按受伤部位和组织器官分类如颅脑伤、颌面伤、胸部伤、腹部伤、骨折、关节脱位、血管伤等。

(三)按伤处与外界的关系分类如开放伤、闭合伤、穿透伤、贯通伤等。

三、创伤的评估(一)ABCDE评估法：在现场应对对病人进行迅速有效的首次评估，其目的是为了正确地判断伤情与生命体征情况，确立抢救的优先顺序。

重伤患者，要优先处理威胁生命的因素，如心跳呼吸停止、大出血等。

首次评估必须迅速有效，不可浪费时间，内容包括：A-----检查气道是否通畅、有无异物等。

B-----呼吸情况C-----循环情况以及大出血是否有效控制。

D-----肢体功能障碍，意识障碍状况。

E-----暴露受伤部位，避免遗漏严重致命伤。

(二)“CRASHPLAN”：开放伤容易发现，闭合伤比较隐蔽，易被遗漏。

为了不致遗漏重要的伤情，对伤员的体格详细检查，应遵循一定程序，美国Freeland 等建议，急救医师对创伤病人检查时应牢记“CRASHPLAN”。

C=Cardiac(心脏);R=Respiratory（呼吸）;A=Abdomen（腹部）;S=Spine （脊柱）;H=Head（头部）;P=Pelvis（骨盆）;L=Limb；A=Arteries；N=Nerves（神经）。

(三)院前创伤评分创伤评分是以计分的形式来估算创伤严重程度，分值高低能反映伤员的预后，在大批伤员抢救时尤为有用。

目前用于创伤评分的方案很多，下面简单介绍几种常用的评分方法。

1．创伤指数是以解剖部位、伤员生理变化、创伤类型为指标估算伤情。

常用于院前现场急救。

9分以下为轻伤；10~16分为中度伤，17分以上为重度伤，应住院治疗，记分项目1 3 4 6创伤部位四肢背胸或腹头颈创伤类型撕裂或挫伤刺伤钝伤火器伤循环状态外出血收缩压60~100mmHg 收缩压<60mmHg 无血压脉率100~149次/min 脉率>140次/min 脉率<55次/min呼吸状态胸痛呼吸困难发绀呼吸停止意识嗜睡模糊浅昏迷深昏迷2．CRAMS评分是以生理变化和解剖部位评分，以循环（C）、呼吸（R）、腹部（A）、运动（M）、语言（S）为评分指标，每项正常记2分、轻度异常记1分、严重异常为0分，五项相加总分越小，伤情越严重。

总分8分为重伤，也用于院前急救。

四、创伤的现场处置(一)创伤的现场急救时间点：1．黄金1小时：是指从受伤瞬间至伤后1小时以内的时间。

它是以院前、院内抢救的连续性为基础的提高创伤生存率的最佳时间窗。

流行病学资料表明，创伤病人的死亡呈三个峰值分布。

第一个峰值出现在伤后数秒至数分钟内，称即刻死亡，约占创伤总死亡率的50%，死因多为重要生命器官的破坏,如大脑、脑干、高位脊柱、心脏、主动脉及其他大血管的严重损伤、呼吸道阻塞等。

这些伤员由于伤情严重,往往很难抢救。

第二个峰值为创伤发生后数分钟至数小时内, 称早期死亡，约占创伤总死亡率的30%，这一阶段的死亡率与抢救措施有直接关系。

死亡原因多为创伤后硬膜外或硬膜下出血、血气胸、腹部内脏器官破裂、骨盆骨折或多发性创伤及难以控制的大出血.第三个峰值一般出现在伤后数周内，称后期死亡，约占创伤总死亡率的20%，死因多为严重感染、毒血症和多脏器功能不全综合征。

如能在1小时内将病人转送至能够做确定性救命手术的手术台上，则可大大提高创伤病人的急诊救治率。

2．抗休克30分:是指伤后在休克发生早期，自体回输250ml左右组织间液，持续30分钟而提出的时间概念。

它强调及时的、正确液体复苏，以维持基本的灌注，以延长或维持为确定性救命手术创造安全的全身灌注条件，减少并发症。

这也是对于休克的控制时间要求：即失血/创伤性休克要在30分钟以内得到有效干预3．“铂金”10分钟: 比黄金更贵重，这段时间内如果出血被控制，不发生窒息，即可避免很多创伤病人死亡。

“白金10分钟”期间是以减少或避免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得时间。

4．“钻石”4分钟：几乎没有医疗机构能够在4分钟内完成将胸部创伤的心搏骤停患者从现场转送至医院急诊手术室并打开胸腔，完成开胸心脏按压的所有必要准备条件。

“没有按压，血液不会流动”。

所以创伤性心搏骤停唯一的希望是现场标准心肺复苏。

5．总结1)心跳停止的病人要争取在4分钟内进行基本CPR。

2)可控制的出血、解除窒息保持呼吸道通畅应该在急救铂金10分钟内完成3)休克应该在抗休克30分内有效地干预4)胸、腹、盆腔的内脏损伤出血、严重的颅脑伤应该在黄金1小时内进行确定性的救命手术5)只有在上述时间窗分别正确有效的应对，才能真正保证从伤后到最终的救治在时间窗和措施上的连续性和完整性(二)救治原则和程序：创伤的现场急救亦应遵循确保安全、初步评估和处理、启动应急反应程序、进一步评估和处理、合理转送这5个基本程序。

第2节颅脑损伤一、概述(一)定义：颅脑损伤分颅伤和脑伤1.颅伤是指：头颅软组织伤（头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤和颅骨骨折）。

2.脑伤是指：以脑损伤为主的各种颅内组织伤。

分开放性和闭合性两类，常见病理类型有：脑震荡、脑挫伤、脑裂伤、硬脑膜下出血、硬脑膜外出血、蛛网膜下出血、脑内出血。

(二)颅伤和脑伤常常同时存在相互影响，决定患者预后的主要是脑损伤，所以颅脑损伤的中心问题是脑损伤，临床救治以脑损伤为主。

在分别认识分析的同时，也要作为一个整体来理解。

二、现场诊断(一)病史：多有明确的头外伤病史(二)分类特点：1.颅骨骨折：1)有些线形骨折局部有头皮伤痕，但无助于诊断，行X线摄片常能确诊。

线形骨折院前无须特别治疗，但要当心并发脑损伤和继发颅内出血等病变。

2)凹陷性骨折：轻者压迫、重者破坏局部脑膜、血管和脑组织、并继尔引起颅内继发性病变。

凹线性颅骨骨折，院前急救者可以触知。

应尽快送院治疗。

3)颅底骨折：a)球结膜下出血、眶周广泛出血——熊猫征(颅前凹)b)脑脊液外流——耳漏、鼻漏（颅后凹）c)枕下部肿胀，瘀斑，乳突部皮下淤血斑(颅后凹)2.脑损伤：1)脑震荡：外加作用头部后立即发生意识障碍，表现为神志不清或完全昏迷，持续数秒，数分钟，数秒钟或更久，但一般不超过半小时。

清醒后可有逆行性健忘，后可头痛、头昏、恶心、呕吐等，通常在短期内自行好转。