抗结核方案的选择
具有明显的肝损害因素及严重肝损害者, 具有明显的肝损害因素及严重肝损害者,可 选用对肝脏无明显影响或影响小的药物, 选用对肝脏无明显影响或影响小的药物,如 EMB、氨基糖苷类、喹诺酮类、力排肺疾 EMB、氨基糖苷类、喹诺酮类、力排肺疾 (或力克肺疾) 及奥格门汀。 或力克肺疾) 减少药物剂量 取按体重计现与肝内 淤胆、肝外胆道梗阻相似，有发热、黄疸、 搔痒、右上腹压痛及肝肿大伴血清转氨酶 较度升高、ALP明显升高(2～10倍 较度升高、ALP明显升高(2～10倍)，结合 胆红素明显升高(34～500µmol/L)， 胆红素明显升高(34～500µmol/L)，GGT 及胆固醇升高。
诊断：1.慢重肝（乙型），2.药物性肝炎， 诊断：1.慢重肝（乙型），2.药物性肝炎， 3.肺结核。 3.肺结核。 入院后给予大剂量甘利欣、促肝细胞生长 素、还原型谷胱甘肽等护肝治疗。 同时给予拉米夫定0.1 qd抗病毒治疗。 同时给予拉米夫定0.1 qd抗病毒治疗。
抗结核药的停药原则
（1）AL T > 2 ×ULN 而< 3 ×ULN ,有 ,有 肝损害的症状或肝损害促发因素( 肝损害的症状或肝损害促发因素(嗜酒、肝 病等) 病等) 应停药。 （2）肝功能异常伴发热、皮疹、关节炎、 嗜酸性细胞增多等过敏反应停药。 （3）AL T ≥3 ×ULN、AL P ≥1. 5 × ULN、 ULN 及TB ≥2 ×ULN 时停药。
过敏反应型，常有发热、皮疹、黄疸、淋 巴结肿大，伴血清转氨酶、胆红素和ALP中 巴结肿大，伴血清转氨酶、胆红素和ALP中 度升高，药物接触史常较短(4周以内) 度升高，药物接触史常较短(4周以内)。
药物肝的特点
有使用可疑药物史，且给药到发病多数在1 有使用可疑药物史，且给药到发病多数在1 周到3 周到3个月。 药物治疗停止后肝脏异常消失，常常数周 内可完全恢复。如果停药后临床表现在几 天内消失而转氨酶在一周内下降超过50% 天内消失而转氨酶在一周内下降超过50% 以上，则对诊断非常有意义。 偶然再次给予损伤药物引起肝脏异常的复 发。但不可故意重新给予可疑损伤药物， 非常危险。 多伴有GGT升高。 多伴有GGT升高。
摘自熊国江等，中华防痨杂志2006年，28（ ）：408摘自熊国江等，中华防痨杂志2006年，28（6）：408-410
HBeAg(+)及 HBeAg(+)及HBeAb(+) 抗痨治疗 肝损害无差异
HBeAg(+)的乙肝患者抗痨治疗的肝损害 HBeAg(+)的乙肝患者抗痨治疗的肝损害 率58.9％。 58.9％。 HBeAb(+)的乙肝患者抗痨治疗的肝损害 HBeAb(+)的乙肝患者抗痨治疗的肝损害 率50.0％。 50.0％。 两者比较P>0.05。 两者比较P>0.05。
异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等一线抗痨药 在出现反复肝功异常时可适当调整。 氨基糖甙类药物、乙胺丁醇、链霉素及氧 氟沙星可以考虑使用。 可用利福喷丁替代利福平，乙胺丁醇替代 吡嗪酰胺，力克肺疾替代异烟肼。
抗结核方案的选择
对轻度结核病可选用对肝影响较小的药物, 对轻度结核病可选用对肝影响较小的药物, 如INH、EMB 及SM ，不必冒险再发生肝 INH、 损害。 对中度结核病可选用不含RFP 对中度结核病可选用不含RFP 的药物治疗。 因为RFP 因为RFP 毒性较大，相对禁忌证较多， RFP 与INH 联用可明显增强肝毒性，另外 尽量避免用吡嗪酰胺。 对重度结核病可试用含利福喷丁的联合药 物治疗，因为它比利福平的毒性低，用药 次数少。
入院后给予拉米夫定0.1 qd抗病毒及 入院后给予拉米夫定0.1 qd抗病毒及 甘利欣等护肝治疗，1 甘利欣等护肝治疗，1月后复查肝功： ALT33U/L，AST30U/L，HBVALT33U/L，AST30U/L，HBVDNA<1.0× DNA<1.0×103 。 第2个月到胸科医院治疗肺结核，同时 继续服用拉米夫定，期间复查肝功： ALT30-47U/L，AST29-42U/L， ALT30-47U/L，AST29-42U/L， 多次查 HBV-DNA<1.0× HBV-DNA<1.0×103 。顺利完成抗肺结 核治疗。
药物肝严重的相关因素
药物本身，临床常见引起严重肝损害的药 物有抗结核药及化疗药（特别是淋巴瘤化 疗）。 原有肝脏基础 HBsAg阳性。 HBsAg阳性。
并乙肝抗痨治疗的肝损害 明显高于单纯肺结核
单纯肺结核抗痨治疗肝脏受损率5.1％。 单纯肺结核抗痨治疗肝脏受损率5.1％。 肺结核并乙肝抗痨治疗肝脏受损率49.0％。 肺结核并乙肝抗痨治疗肝脏受损率49.0％。 两者比较P<0.01。 两者比较P<0.01。
引起药物性肝炎的种类
1.抗生素类，如利福平、异烟肼、吡嗪酰 1.抗生素类，如利福平、异烟肼、吡嗪酰 胺、竹桃霉素、新生霉素、氯霉素、氯林 胺、竹桃霉素、新生霉素、氯霉素、氯林 可霉素、新生霉素、红霉素、螺旋霉素、 四环素类等等。 2.解热镇痛药物：阿司匹林、保泰松、扑 2.解热镇痛药物：阿司匹林、保泰松、扑 热息痛、水杨酸类、消炎痛等。 3.抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静。 3.抗精神病药物：氯丙嗪、奋乃静。 4.抗抑郁药物：阿米替林。 4.抗抑郁药物：阿米替林。 5.抗癫痫药物：丙戊酸钠。 5.抗癫痫药物：丙戊酸钠。
药物性肝炎的治疗
药物肝的定义
药物性肝炎是指由于药物或/ 药物性肝炎是指由于药物或/及其代谢产物 引起的肝脏损害。可以发生在以往没有肝 病史的健康者或原来就有严重疾病的病人， 在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损 害。药物性肝炎占所有药物不良反应的10害。药物性肝炎占所有药物不良反应的1015%，目前至少有600多种药物可引起药 15%，目前至少有600多种药物可引起药 物肝。
摘自徐风等，中华结核和呼吸杂志1995年，18（ ）：212摘自徐风等，中华结核和呼吸杂志1995年，18（4）：212-214
HBV-DNA阳性行抗结核 HBV-DNA阳性行抗结核 肝脏受损率高
HBVHBV-DNA<103 cop/L的乙肝患者抗结核 cop/L的乙肝患者抗结核 肝功能受损率31.3 肝功能受损率31.3 % 。 HBVHBV-DNA>103 cop/L的乙肝患者抗结核 cop/L的乙肝患者抗结核 肝功能受损率高达81.8 肝功能受损率高达81.8 % 。 以上各组之间比较P<0.01。 以上各组之间比较P<0.01。
6.镇静药：苯巴比妥等。 6.镇静药：苯巴比妥等。 7.抗甲亢药物：他巴唑、甲亢平、丙基硫 7.抗甲亢药物：他巴唑、甲亢平、丙基硫 氧嘧啶等。 8.抗肿瘤药物：丝裂霉素、更生霉素、环 8.抗肿瘤药物：丝裂霉素、更生霉素、环 磷酰胺等。 9.降糖药物：优降糖、拜糖平等。 9.降糖药物：优降糖、拜糖平等。 10.心血管用药：异搏定、安搏律定等。 10.心血管用药：异搏定、安搏律定等。 11.中药包括青黛、川楝子、山豆根、山慈 11.中药包括青黛、川楝子、山豆根、山慈 姑等。
乙肝增加药物肝损害的机理
肝脏基础功能下降，解毒功能下降，增加 抗痨药物的肝毒性。 部分化疗药由于抑制免疫可诱发病毒大量 复制。
肺结核合并乙型肝炎的治疗原则
密切监测肝功能。 尽早抗病毒治疗。 积极护肝治疗。 适当调整抗结核治疗方案。
监测
肝功能：每两周一次，ALT>80U/L建议每 肝功能：每两周一次，ALT>80U/L建议每 周查一次。 凝血功能 HBV-DNA定量 HBV-DNA定量
伴肝损害特殊情况下的抗结核
对结核病变广泛、组织破坏严重、中毒症状明显、 痰菌阳性、血行播散型结核、结核性脑膜炎或结 核性心包炎者，可选用乙胺丁醇(EM 核性心包炎者，可选用乙胺丁醇(EM 、链霉素 ( SM) 及氧氟沙星(OFX) 治疗。 及氧氟沙星(OFX) 对结核性脑膜炎可鞘内注射INH (或阿米卡星) 对结核性脑膜炎可鞘内注射INH (或阿米卡星) 及 地塞米松。
肝炎型：临床表现酷似急性病毒性肝炎， 常有乏力、纳差、黄疸和血清转氨酶升高 (正常2～30倍)，ALP和白蛋白受影响较小。 正常2 30倍 ALP和白蛋白受影响较小。 高胆红素血症和凝血酶原时间处长与肝损 严重度相关。病情较轻者，停药后短期能 恢复(数周至数月) 恢复(数周至数月)，重者发生肝功能衰竭， 出现进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病， 常发生死亡。
病例1 病例1
梁﹡﹡，男，27岁，因“反复疲乏4月， ﹡﹡，男，27岁，因“反复疲乏4 再发并纳差、恶心2 再发并纳差、恶心2周”收入院。有 HBsAg(+)史 HBsAg(+)史2年。 入院后查肝功：ALT309U/L， 入院后查肝功：ALT309U/L， AST689U/L。两对半： HBsAg(+)， AST689U/L。两对半： HBsAg(+)， HBeAg(+)， Anti-HBc(+)。HBVHBeAg(+)， Anti-HBc(+)。HBVDNA7.62× DNA7.62×106 。胸片：右上肺及右下肺 侵润性肺结核。 诊断：1.慢乙肝（中度），2.肺结核。 诊断：1.慢乙肝（中度），2.肺结核。
抗病毒药
恩替卡韦：起效快，价格贵，耐药率极低。 拉米夫定：起效快，安全，价格便宜，但耐药
率高。
替比夫定：起效快，安全，价格中等，e抗原转 起效快，安全，价格中等，e
换率稍高，耐药率中等。
阿德福韦：起效慢，价格便宜，耐药率低与其
他药物无交叉耐药，不作为主要用药，但可作为 其他药物耐药后的替代用药。
护肝治疗
发病机制
药物及其中间代谢产物对肝脏的直接毒性 作用，与剂量有关，可以预知。分为直接 肝损型及间接肝损型（细胞毒型、胆汁淤 积型）。 机体对药物的过敏反应或对药物特异质反 应，对药物本身或生成的中间代谢产物的 过敏反应。分为过敏反应及特异性代谢。
临床类型
肝炎型：急性、慢性 肝内淤胆型 过敏型