7. 手术治疗〔有脑受压者〕
手术指征
1. 意识状态进行性恶化，有脑疝形成 2. CT,MRI 显示中线结构移位>0.5cm 3. 颅内血肿形成:幕上20ml,幕下 10ml
Standard Trauma Craniotomy
谢谢 2007-08-03

症状与体征


急性者临床表现酷似脑挫裂伤，进行性颅内压 增高更为显著。病人伤后意识障碍较为突出， 常表现为持续昏迷，并有进行性恶化。较少出 现中间清醒期。 局灶体征：伤后早期可因脑挫裂伤累及某些脑 功能区，伤后即有相应的体征，如偏瘫、失语、 癫痫等。若是在观察过程中有新体征出现，均 应考虑颅内继发血肿的可能。


断
诊
1. 临床表现 意识 清醒， 嗜睡，朦胧，浅昏迷，深昏迷 观察中意识进行性发展; 瞳孔变化 前后比较; 生命体征改变 : BP 增高， HR 变慢; 神经系统改变; 有无复合性外伤。 2. 脑超 3.头颅X摄片 4.头颅CT
处
理
1. 观察意识瞳孔, 主要生命体征, 神 经系统体征 2. 慎用镇静剂， 忌用吗啡类药物 3. 控制补液 1000－2000ml/day 4 . 脱水剂： 甘露醇， 速尿，甘油 果糖 5. 激素：地塞米松，ACTH 6. 抗癫痫药物

临床表现：（1）小脑幕切迹疝：①颅内压增 高症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦燥不安等。 ②意识改变：表现嗜睡、昏迷。③瞳孔改变： 压迫动眼神经，初期病侧瞳孔缩小，继之散大。 晚期可出现双侧瞳孔散大。④运动障碍：压迫 脑干，初期对侧偏瘫，晚期四肢肌张力增高， 呈去大脑强直。⑤生命体征紊乱：表现为血压 升高，脉搏，呼吸缓慢，体温升高。晚期：血 压和体温下降，脉搏频而微弱。最后呼吸先停 止，后心脏停搏而死亡。（2）枕大孔疝：表 现为剧烈头痛、频繁呕吐、生命体征紊乱和颈 项强直、疼痛。其特点是呼吸循环障碍出现较 早而瞳孔变化和意识障碍出现较晚。常在没有 瞳孔改变前而呼吸先骤停 。
睁眼反应 计分 言语反应 计分 计分
自动睁眼 嘱动作 呼唤睁眼 5 4 6 3 回答正确
运动反应
5 遵
回答有错误4
刺痛定位
刺痛睁眼 痛逃避
不睁眼 痛屈曲
2
4 1 3
语无伦次
3
刺
只能发音
2
刺
不能言语
1
刺
Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷分级 GCS
Ｇｌａｓｇｏｗ ｃｏｍａ ｓｃａｌｅ sｃｏｒｅ
轻度－－总分为13－15分 中度－－总分为9－12分 重度－－总分为3－8分 凡是积分<8分则预后不良

急性硬膜下血肿在CT上形态如新月状，由于紧 贴脑组织，或伴发脑挫裂伤，故脑水肿反应明 显、占位效应也很显著。血肿密度随期龄改变， 约在3天左右密度最高，约50～70Hu。此后随 着血肿液化吸收，逐渐出现密度分层，继而在 伤后2～4周左右，呈现等密度表现。
急性硬膜下血肿
ＧＣＳＳ
Glasgow coma scale score

当头颅侧方打击时，伤侧可引起复合型硬膜下 血肿，即硬膜下脑内血肿；头颅侧方碰撞或跌 伤时，同侧多为复合型硬膜下血肿或硬膜外血 肿，对侧可致单纯性及/或复合型硬膜下血肿。
颅内血肿病理生理过程

当血肿体积不断增大，就可引起颅腔内压力分布不 均，使脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系 列临床综合症，称之为脑疝。幕上的脑组织（颞叶的 海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称之为 小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝。幕下的小脑扁桃体及延 髓经枕大孔被挤向椎管内，称之为枕大孔疝或小脑扁 桃体疝。脑疝发生时：移位的脑组织推移并压迫脑干， 引起继发性脑干损害。牵拉、压迫颅神经使之受损， 牵拉压迫脑干血管，引起脑干出血、缺血、软化。堵 塞脑脊液循环通路，加速颅内压增高，从而造成恶性 循环，使病情迅速恶化。
急性硬膜下血肿
急性硬膜下血肿
头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大 出现急性颅内压力增高→脑疝
出血来源:
脑皮质血管 静脉回流入窦处
硬膜下血肿
急性 亚急性 慢性
以内 头部外伤后< 3天 头Leabharlann 外伤后3天－－3周3周以后
伤因与病理


急性和亚急性硬膜下血肿都是由脑挫裂伤皮质 血管破裂引起出血。加速性损伤所致脑挫裂伤， 血肿多在同侧；而减速性损伤所致脑挫裂伤， 血肿多在对侧。 一侧枕部着力的病人，在对侧额颞部前份发生 复合型硬膜下血肿，甚至发生脑内血肿；枕部 中线着力易致双侧额极、颞尖部血肿。