2.1明确病原微生物
1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临 床意义的延误，我们推荐在开始使用抗生素治疗之前先获取适宜 的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少 采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置 管处的血液标本。 在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提 下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、 脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。 2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的 感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。 但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至 ICU，此时床旁超声是最有效的方法(1C)。
2.2针对性抗生素治疗
1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时，在1小 时内尽早静脉使用抗生素治疗。 2a.推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种 或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。 2b.推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药 产生，减少毒性及降低费用(1C)。 2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗 (2D)。 2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D). 2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3～5天。一 旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2D)。 3.推荐疗程一般为7～10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或 免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，应适当延长疗程(1D)。 4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治 疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。
高血糖症（血糖》7.7mmol/L） 低血压（收缩压《90 mmHg，平均动脉压《70 而无糖尿病史。 mmHg或成人收缩压下降》40 mmHg，或低于年龄
正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱和度
（SvO2）》70%；心脏指数（CI）》3.5 L/min/m2。
脏器功能衰竭指标
氧合指数（PaO2/FiO2）<300； 急性少尿（尿量<0.5 ml/kg/h）； 肌酐增加>44.2μmol/L；凝血功 能异常（国际标准化比值>1.5 或活化部分凝血活酶时间 >60s）；肠麻痹：肠鸣音消失； 血小板减少（<100×109/L）； 高胆红素血症（总胆红素 >70mmol/L）。
感染灶。
3.(1，3)-β-D-葡聚糖的测定，甘露聚糖和 抗-甘露聚糖抗体测定，可用于侵袭性真菌 感染的鉴别诊断。
03
脓毒血症的治疗
步骤一
明确病原微生物，针对性抗生素治 疗，控制感染源
步骤三
早期复 苏 步骤二
液体疗法
步骤四
脓毒血症的血糖控制
步骤五
血管活性药物的使用原则
步骤六
血液制品的使用
1.早期复苏
组织灌注指标
高乳酸血症（>3 mmol/L）； 毛细血管再充盈时间延长或皮 肤出现花斑。
02
脓毒血症病原学诊断
1.抗生素治疗前应首先进行及
时、正确的微生物培养
5.应注意肠源性感染的可能
2.怀疑血性感染时，至少留取两次
血培养（中心静脉血+外周血培养， 或者两个不同部位的外周血培养）
4.迅速采用诊断性检查，明确
脓毒血症 02 的诊断
02
一般指标
脓毒血症的诊断
炎症指标
发热>38.3℃或低体温 （<36℃）；心率增快>90次/ 分或》年龄正常值之上2标准 差；呼吸增快>30次/分；意识 改变；明显水肿或液体正平衡 >20 ml/kg，持续时间超过24h；
血流动力学指标
白细胞增多>12×109/L或 白细胞减少<4×109/L或 白细胞正常但不成熟细胞 >10%；血浆C反应蛋白> 正常值2个标准差；血浆 降钙素原>正常值2个标准 差。
2.3控制感染源
1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆 管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C)，在症状出现6 小时以内完成(1D)。 1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存 在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶=感染后坏死组织清创、摘除 可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。 2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确 划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预(2B)。 3.在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措 施，例如对脓肿进行经皮引起而不是外科引流(1D)。 4.在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓 毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。
1.脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体 复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进 行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患 者入住ICU后实施。 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压 (CVP)8～12mmHg;②平均动脉压(MAP)≥65mmHg;③尿量 ≥0.5ml/(kg・h);④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混 合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%(1C)。 2.严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已 达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入 浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最 大剂量为20μg/(kg・min)]来达到目标(2C)。
脓毒血症的诊断与治疗报告人01源自脓毒血症的 概念目录
02
脓毒血症 的诊断
03
04
CONTENT
脓毒血症 的治疗 严重脓毒血 症的支持治 疗
脓毒血症 01 的概念
01
概念
1.脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征 （systemic inflammatory response syndrome, SIRS），临床上 证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起， 但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故 从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应.按脓毒症严重程度 可分脓毒症、严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克 （septic shock）。严重脓毒症：合并出现器官功能障碍表现的 脓毒症。脓毒性休克：其它原因不可解释的，以低血压为特征的 急性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。包括收缩压 < 90mmHg或收缩压较原基础值减少> 40mmHg至少1h，或依赖 输液及药物维持血压，平均动脉压< 60mmHg；毛细血管再充盈 时间> 2s；四肢厥冷或皮肤花斑；高乳酸血症；尿量减少。