field公式计算基础代谢值(basal metabolic rate, BMR。经国内有限的研究资料验证,我国人群的
BMR约为Schofield公式计算值的95%
[1]
。但个体间
BMR存在显著性差异
。决定能量供给量的最直接方
成人营养素需求量指南
Vol 115No 1111
法是直接或间接能量测定
[1]
Nelson JF, De M ichele SJ, Pacht ER, et al 1Effect of en 2teral feeding with eicosapentaenoic acid, γ2linolenic acid, and anti oxidantson anti oxidant status in patients with acute resp irat ory distress syndrome [J ]1JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2003, 27(2 :9821041
[4]
。
维生素与微量元素是人体必需的营养素,参与机体多项代谢与功能,且人体无法自身合成,需要外源性补充。目前维生素与微量元素的DR Is主要来源于对普通人群的研究资料,大多维生素与微量元素均有RN I值(证据未达到制定RN I值强度时,则采用A I值。目前肠内营养制剂的配方、肠外营养复合维生素与微量元素制剂中各组分的含量主要参照正常人的RN I值。此外,很多维生素与微量元素有UL值,摄入超过UL值,发生维生素与微量元素中毒的危险性显著上升。
・d
-1
,我国
的蛋白质膳食推荐量约112~11・kg -1
・d -1
,高
[1]
,
, ,因此,需要更高的蛋白质[1]
。肠外营养提供018~110
g kg
-1
・d -1
蛋白质可能即可,但个体蛋白质需要
量的差异大,有些患者需达到210g・kg -1
・d
-1[4]
。
水和电解质生理需要量是维持生命所必需的。体内的水有两个来源,大部分是直接由食物提供的水(包括液态水和食物所含的水分,另有一小部分为内生水,即体内营养物代谢后产生的水分。根据人体每日的水消耗与内生水差值,可估算出成人水生理需要量约为2000~2500m l。电解质生理需要量可参考DR Is。由于临床患者有导致水和电解质额外丢失的各种因素,因此,除考虑生理需要量外,对接受肠内或肠外营养支持的患者,都需要监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等,并及时调整补液量,根据病情选择肠内或肠外途径补充水和电解质。需要指出的是,大多数肠内营养制剂是依据每日摄入约2000m l营养制剂可满足机体营养素需要量来配比矿物质、电解质及微量营养素含量的。如果营养支持只能提供机体需要量的50%或更少,电解质、矿物质或微量元素的摄入量就会不足
Schorah CJ, Downing C, Piri p itsi A, et al 1Total vitam in C, ascorbic acid, and dehydroascorbic acid concentrations in p las ma of critically ill patients [J ]1Am J Clin Nutr, 1996, 63(5 :76027651[8]
]能够减少感染并发症与费用支出,缩短住院时间
[5]
。
讨论能量需要量,同时需考虑3大营养素的供能比例。商品化的肠内营养制剂配方固定, 3大营养素的供能比例固定。有关不同配方的营养制剂适用于不同人群的内容将在肠内营养制剂章节中讨论,本文不予详述。
葡萄糖是血液循环中重要的碳水化合物能源,可被机体大部分细胞利用。葡萄糖是目前唯一在肠外营养中应用的碳水化合物。虽然应激状态下葡萄糖的转换率增加,但是氧化代谢率并不以相同比例增加。大量葡萄糖负荷可导致过度喂养,使葡萄糖在体内转化为脂肪,在肝脏内堆积,引发脂肪肝、肝功能损害和胆汁淤积
。但是,临床上能够常规进行个体化能量测定的医院很少,因此,临床观察具有重要意义。对于接受营养支持的患者来说,补充能量的目的是维持体重,而不是增加体重;供给量过高可能因过度喂养(over feeding增加脏器负荷
[4]
。从目前有关临床患者能量代谢的文献报告看,选择性手术患者不存在能量代谢的显著增高,败血症患者的能量代谢仅轻度增加,只有重大创伤或极严重的败血症患者的能量消耗(会增加20%~40%
[1]
。制定DR Is的目
的是使机体能够维持“适宜营养状况” ,处于并能维持良好的健康状态,不会发生营养相关性疾病,是一定时期内机体必须平均每天吸收该营养素的最低量,即是“生理需要量” ,受年龄、性别、生理特
,具有个体差异性
[2]
。
疾病状况是影响机体营养素需要量的最主要因素之一。摄入不足、体重下降可导致能量消耗代偿性下降。卧床同样使能量消耗降低。严重创伤或败血症可引起能量消耗增加。此外,一般人群摄入的营养素来源于各种天然食物,在制定一般人群的每日膳食需要量时,均考虑了食物的储存、烹调、消化吸收率等各方面的影响因素,因此,推荐量往往高于人体最终的实际摄入量,尤其是维生素和微量矿物质
[10]
。
推荐意见
(1确定营养素需要量应根据疾病状况、体重
与体成分组成、生理功能变化等方面进行个体化评
估,制定合理化配方。(B
(2大部分住院患者实际能量消耗低于经典的
方程式或教科书上的公式推算出来的值。(C
(3在败血症或创伤的急性代谢期,不主张采用高热卡营养支持来获得正氮平衡或氮平衡。(C
(4允许性低摄入有利于围手术期患者的临床结局。(A
American Society for Parenteral and Enteral Nutriti on 1Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in a 2dult and pediatric patients [J ]1JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2002, 26(1Supp l :1S A 2138S A 1[7]
断,结合患者需要,调整部分维生素的剂量。(D
]1[M]1
, 20001
2]葛可佑1中国营养科学全书[M]1北京:人民卫生出
版社, 20041
[3]中国居民膳食指南专家委员会1中国居民膳食指南文
集— — —论《中国居民膳食指南》的科学依据[M]1北京:中国检察出版社, 19991
[4]
Sobotka L. Nutritional support in neonatology [M]//Bas 2ics in clinical nutrition 13rd ed 1Prague:Galen, 2004:42524391[5]
在患者出现微量营养素严重缺乏的临床表现之前,机体已经历了一系列生化或生理改变,即所谓亚临床状态
。uary, 2007
床状态。一方面由于疾病因素导致微量营养素摄入量降低;另一方面疾病导致微量营养素消耗增加,即使摄入量达到正常需要量,机体同样存在营养素相对不足。危重患者体内维生素和微量元素水平下降,提示危重患者有必要额外补充微量营养素,尤其是抗氧化营养素
V innars E, W il m ore D 1Jonathan Roads Sy mposium Pa 2pers 1H istory of parenteral nutrition [J ]1JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2003, 27(3 :22522321[6]
正常人群膳食营养素参考摄入量(daily reference
intakes, DR Is是制定营养支持营养素需要量的依据。DR Is包括4项内容:平均需要量(esti m ated av 2erage requirements, EAR、推荐需要量(recommen 2
ded nutrients intakes, RN I、适宜摄入量(adequate intakes, A I和可耐受最高摄入量(tolerable upper intake levels, UL。制定DR Is的依据包括:人群研
[4, 6]
。因此,肠外营养必须
强调双能量来源,即能量必须由糖和脂肪一起提供,脂肪供能应占非蛋白热卡的30%~50%
[4]
。除了供
能,脂肪乳剂的另一重要作用是提供必需脂肪酸,在DR Is中,必需脂肪酸亚麻酸和亚油酸的推荐量分别为总能量的015%~110%和310%~510%
[1]
。每
100m l浓度为20%的长链脂肪乳剂中,亚麻酸与亚
[4]
展营期“静脉高营养,性并发症。2005《临床营养基础》(提出,即使是肠瘘、烧伤等患者,每天能量摄入量通常不超过8368kJ (2000
kcal [4]
。不同疾病状态能量需要量有所不同(参见相应适应证部分。此外, 5个高质量随机对照研究的系统评价结果提示围手术期相对低热量摄入
[62176~83168kJ (15~20kcal・kg -1・d -1
[1, 3]
。而特殊营养支持制剂不存在烹调加工过
程,营养素可完全被人体吸收,尤其是肠外营养,缺乏人体自身的调节过程,因此,营养支持营养素给予量不当时,很可能造成营养素过量或过少,导致营养状况的进一步恶化。不同的喂养途径和营养配方组成提供的营养素在体内的代谢过程完全不同,导致营养素的不同生物效应,因此喂养途径和营养配方组成对营养素需要量的影响也很大。
(5水、电解质生理需要量是维持生命所必需的。(A
(6无论对接受肠内或肠外营养支持的患者,都需监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等,并及时调整补液量,根据病情,选择肠内或肠外途径补充水和电解质。(A
(7重症疾病状态下是否需要增加维生素与微
量元素的供给量,目前尚无确定性结论。在合理用药的前提下,可依据FDA推荐剂量,根据医生的判