血液灌流与血浆置换联合抢救老年重度有机磷中毒的疗效周宇明（赣州市人民医院急诊科，江西赣州341000）〔摘要〕目的探讨血液灌流与血浆置换联合抢救老年重度有机磷中毒的疗效。
方法对该院收治的老年有机磷中毒患者根据其治疗方法分为三组，其中灌流组30例采用血液灌流治疗，置换组30例采用血浆置换治疗，联合组30例采用血液灌流与血浆置换联合治疗。
观察三组患者临床疗效、并发症发生率以及血清胆碱酯酶（h-CHE ）、B-型钠尿肽（BNP ）、C-反应蛋白（CRP ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。
结果联合组患者治疗有效例数为27例，高于灌流组的21例以及置换组的23例，联合组患者住院时间、昏迷时间等均短于置换组以及灌流组（P ＜0.05）；联合组各项生化指标以及并发症发生率低于其他两组（P ＜0.05）。
结论血液灌流联合血浆置换对抢救老年重度有机磷中毒有良好疗效，可有效降低患者并发症发生率，提高患者预后。
〔关键词〕血液灌流；血浆置换；有机磷中毒〔中图分类号〕R595.4〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2012）22-4879-03；doi ：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.011基金项目：赣州市科技局计划课题（No.2011-18）第一作者：周宇明（1972-），男，副主任医师，主要从事急诊医学工作。
急性重度有机磷中毒病情发展快，可在数小时内导致患者出现呼吸衰竭、昏迷等，甚至危及患者生命。
现阶段以口服途径中毒最为常见。
传统的内科治疗主要采用洗胃、导泻、清除胃肠道内残余农药为主，用药主要采用抗胆碱能药物及胆碱酯酶复能剂，虽然对轻中度中毒有良好疗效，但是对于病死率高、并发症多的重度有机磷中毒（ASOP ）疗效欠佳〔1〕。
本文旨在评价血液灌流联合血浆置换治疗老年有机磷中毒患者疗效。
1材料与方法1.1对象我院2008年1月至2011年11月收治的老年有机磷中毒患者90例作为研究对象，所有患者均满足ASOP诊断和分级标准。
其中采用血液灌流联合血浆置换治疗的30例作为联合治疗组，男11例，女19例，年龄63 87〔平均（69.1ʃ4.3）〕岁；中毒途径均为口服中毒，其中敌敌畏中毒15例，乐果中毒8例，美曲磷酯中毒4例，甲胺磷中毒3例；中毒剂量为30 250ml，平均（128.2ʃ54.2）ml；中毒至接受治疗时间为2 72h，平均（15.3ʃ3.2）h。
采用血液灌流治疗的患者30例作为灌流组，男12例，女18例，年龄64 86〔平均（68.6ʃ4.8）〕岁；中毒途径均为口服中毒，其中敌敌畏中毒14例，乐果中毒7例，美曲磷酯中毒5例，甲胺磷中毒4例；中毒剂量为20 240ml，平均（133.2ʃ52.1）ml；中毒至接受治疗时间为2 74h，平均（15.6ʃ3.7）h。
采用血浆置换治疗的患者30例作为置换组，男11例，女19例，年龄63 87〔平均（69.3ʃ4.4）〕岁；患者中毒途径均为口服中毒，其中敌敌畏中毒16例，乐果中毒8例，美曲磷酯中毒3例以及甲胺磷中毒3例；中毒剂量为20 250ml，平均（136.4ʃ55.6）ml；中毒至接受治疗时间为1 75h，平均（15.5ʃ3.8）h。
三组患者均无既往肝、肾、心、肺、脑等重要器官疾病。
三组患者年龄、性别、中毒史等比较均无统计学差异性，具有可比性。
1.2方法1.2.1治疗方法所有患者均进行常规治疗，主要包括洗胃、导泻、输液以及利尿。
同时根据患者的病情进行吸氧、抗休克以及升血压治疗，对于呼吸衰竭的患者给予气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗。
灌流组患者在常规治疗的基础上进行血液灌流，采用珠海健帆生物技术有限公司生产的HA230和苏州百特医疗用品有限公司的血浆分离器生产的HA230型树脂灌注器进行床旁血液灌注，血管通路采用桡动脉、肘正中动脉、足背动脉进行穿刺，或选择股动脉留置单针双管腔进行实施，血流量设定为100 200ml/min，采用常规肝素抗凝，灌注时间根据患者的中毒情况设定为2 2.5h。
治疗次数根据患者的病情进行决定1 3次。
置换组采用血浆分离器进行血浆置换，3台血泵分别仅驱动血液体外循环、输入置换液以及排除废血浆。
采用肝素抗凝，血流量设定为100ml/min，对患者输入新鲜冷冻血浆2000ml，废弃血浆2000ml。
在输血前后均对患者静脉注射甲泼尼龙40mg，10%的葡萄糖酸钙10ml以及白蛋白20g，根据患者病情进行置换次数的选择。
联合组患者在进行灌注治疗后进行血浆置换治疗，根据病情进行灌注以及血浆置换治疗2 3次，血液净化过程中需要采用持续阿托品以及胆碱酯酶（CHE）复能剂进行维持治疗。
1.2.2观察指标观察三组患者生存率、死亡率以及生存天数；在接受治疗3d时检测血清h-CHE变化、B-型钠尿肽（BNP）、C-反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）情况。
血清h-CHE采用免疫比浊法进行测定，BNP采用快速免疫荧光法进行测定，TNF-α以及CRP采用ELISA法测定，所有操作均严格按照说明书进行。
1.2.3疗效评价有效：患者接受治疗后其症状缓解、CHE活性恢复正常，患者完全康复出院病并正常的生活；反跳：患者接受治疗后临床症状基本缓解，但在接受治疗后3 5d病情极度恶化，并重新出现有机磷中毒的症状；无效：患者接受治疗后症状无明显改善，甚至出现恶化或死亡〔2〕。
1.3统计学方法应用SPSS15.0统计软件进行分析，数据资料以xʃs表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验。
2结果2.1三组患者临床疗效比较联合治疗组治疗有效率明显高于灌流组以及置换组（P＜0.05）。
见表1。
2.2各组患者各项观察指标比较三组患者各项指标比较均具有统计学差异（P＜0.05）。
见表2。
表1三组患者临床治疗情况比较（xʃs，n=30）组别有效（n）反跳（n）死亡（n）住院天数（d）昏迷清醒时间（h）CHE恢复时间（d）灌流组216914.3ʃ4.314.8ʃ4.314.91ʃ3.82置换组233713.2ʃ3.913.8ʃ2.911.82ʃ3.73联合组27138.2ʃ4.38.3ʃ3.89.28ʃ3.28表2三组患者各项生化指标比较（xʃs，n=30）组别h-CHE（%）BNP（pg/ml）TNF-α（ng/L）CRP（mg/L）灌流组24.3ʃ21.119.3ʃ6.331.9ʃ12.111.9ʃ5.4置换组29.7ʃ18.821.9ʃ8.329.3ʃ9.314.9ʃ6.3联合组47.3ʃ14.915.2ʃ3.221.2ʃ5.9 6.4ʃ4.32.3三组患者并发症比较联合组患者出现并发症的发生率与灌注组以及置换组比较有统计学差异（P＜0.05）。
见表3。
表3三组患者并发症比较（n）组别n中间综合征呼吸衰竭肺部感染肾损伤肝损伤消化道出血灌流组30211239214置换组3019218183联合组30031641203讨论有机磷农药中毒后，患者CHE活性受到抑制，从而导致其失去水解乙酰胆碱的活性，从而导致患者机体内出现乙酰胆碱的储存，继而作用于胆碱能受体，出现烟碱样、毒蕈碱样以及中枢神经症状〔3〕。
现阶段研究发现，其具有病情凶险、急骤以及致死率高等特点，而传统内科治疗使用肪类复能剂、阿托品等治疗，其死亡率高等缺点，如何降低有机磷中毒重度患者的死亡率是现阶段研究的热点以及重点，其中血液灌流以及血浆置换是有效治疗的方法之一。
血液灌流是通过体外循环，将患者的血液通过固态吸附剂的吸附作用将体内外源性以及内源性毒物进行清除，从而达到血液净化的目的，从而被广泛运用于药物以及化学毒物的解读等治疗。
Pazooki等〔4〕研究指出，血液灌流对轻度中毒患者无必要，但对于提高重度患者的生存是有利的。
既往研究发现，血液灌流对ASOP患者可明显降低阿托品的用量，降低患者昏迷时间，提高抢救成功率，降低死亡率〔5〕。
血浆置换对血液中大分子物质进行清除，将患者的血液通过血泵将血浆与红细胞分离，从而达到治疗的目的。
有机磷农药进入机体后，可与蛋白结合，从而形成大分子致病物质，·0884·中国老年学杂志2012年11月第32卷Swinnen 等〔6〕研究发现，采用血浆置换可快速将致病物质清除。
有研究发现血浆置换的量与次数存在明显的个体差异，部分患者仅需要一次置换，但对于重度、治疗延迟以及昏迷时间长的患者需要多次置换〔7〕。
有研究发现，一次血浆容量的置换可将毒物清除65%以上，两次可达到86.5%，三次可达到95%〔8，9〕。
本研究采用血浆置换治疗ASOP 的机制主要有以下几点：血浆置换可对有机磷农药进行清除，阻断毒物与CHE 结合，降低磷酰化CHE 的形成；通过血浆置换可对已经生成的磷酰化CHE 进行清除，减低CHE 复活剂的使用〔10〕；可快速对乙酰胆碱进行清除，补充具有生物活性的CHE ，降低相关神经系统症状，对大量异体抗体、白蛋白等进行补充，从而对降低患者消化道、呼吸道、泌尿生殖道感染等有一定效果〔11〕。
本研究表明采用血液灌注联合血浆置换可有效提高有机磷中毒物质的清除率，提高患者预后，同时降低并发症的发生率。
4参考文献1刘宇鹏，张重阳，郑福禄，等.老年急性有机磷中毒患者瘦素的表达及其临床意义〔J 〕.中国老年学杂志，2011；31（2）：206-7.2杨桂鲜，陈志琴，潘丽萍.血液灌流治疗重度有机磷中毒的临床观察〔J 〕.国际移植与血液净化杂志，2011；9（5）：28-31.3Abdollahi M ，Karami-Mohajeri S.A comprehensive review on experimen-tal and clinical findings in intermediate syndrome caused by organophos-phate poisoning〔J 〕.Toxicol Appl Pharmacol ，2012；258（3）：309-14.4Pazooki S ，Solhi H ，Vishteh HR ，et al .Effectiveness of fresh frozen plasmaas supplementary treatment in organophosphate poisoning 〔J 〕.Med J Ma-laysia ，2011；66（4）：342-5.5李春荣.机械通气血液灌流救治有机磷中毒中间综合征20例〔J 〕.临床荟萃，2011；26（23）：2102-3.6Swinnen C ，Vanacker P ，Casselman J ，et al .Resolution of abnormal frac-tional anisotropy of substantia nigra in organophosphate intoxication 〔J 〕.Acta Neurol Belg ，2011；111（4）：378.7Omprakash TM ，Surender P.Prolonged apnea following modified electro-convulsive therapy with suxamethonium 〔J 〕.Indian J Psychol Med ，2011；33（2）：191-3.8Azazh A.Severe organophosphate poisoning with delayed cholinergic cri-sis ，intermediate syndrome and organophosphate induced delayed poly-neuropathy on succession 〔J 〕.Ethiop J Health Sci ，2011；21（3）：203-8.9Dunn C ，Bird SB ，Gaspari R.Intralipid fat emulsion decreases respiratory failure in a rat model of parathion exposure 〔J 〕.Acad Emerg Med ，2012；19（5）：504-9.10殷召臣，刘兆启，王建国.血浆置换术治疗重症急性有机磷中毒11例临床分析〔J 〕.南京医科大学学报·自然科学版，2006；26（6）：462-3.11Abedin MJ ，Sayeed AA ，Basher A ，et al .Open-label randomized clinical trial of atropine bolus injection versus incremental boluses plus infusion for organophosphate poisoning in bangladesh 〔J 〕.J Med Toxicol ，2012；8（2）：108-17.〔2012-03-23收稿2012-06-10修回〕（编辑袁左鸣）醒脑静联合乙酰谷酰胺治疗老年急性重度颅脑损伤的疗效翟旭邱建武王众（辽宁医学院附属第一医院，辽宁锦州121000）〔摘要〕目的观察醒脑静联合乙酰谷酰胺治疗急性重度颅脑损伤的疗效。