• 糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重下降
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
PP-HM-CN-0140
胰岛素常规治疗路径
较大剂量多种口服药联合治疗后仍HbA1c＞7.0%
胰岛素起始治疗方案
基础胰岛素睡前注 射(中效人胰岛素/长 效胰岛素类似物) 预混胰岛素每日1-2次 注射(预混人胰岛素/预 混人胰岛素类似物)
中华内分泌代谢杂志. 2013年1月; 29(1): 1-6.
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2015 ADA糖尿病指南
在新诊断的2型糖尿病患者 中，伴有明显的糖尿病症 状和/或明显的血糖或 HbA1c升高，考虑胰岛素 单用或联合其他药物
Diabetes Care. 2015;38 (Suppl.1): S1–S2
胰岛素治疗目的
缓解高血糖引起的症状
防治严重代谢紊乱 预防大血管和微血管并发症
改善生活质量、延长寿命
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多个不同指南对 糖尿病患者血糖的控制目标
组织
CDA ADA
HbA1c(%)
≤7.0 ≤7.0 ≤6.5 ≤7 <7.0
FPG
mmol/L
4.0-7.0 4.4-7.2 <6.1 — 6.5
胰岛素强化治疗方案
基础+餐时胰岛素 每日1-3次注射 预混胰岛素 类似物 每日3次注射 或 持续皮下胰岛 素输注(CSII)
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2013版中国2型糖尿病防治指南 高血糖治疗路径
如血糖控制不达标（HbA1c≥7.0%），则进入下一步治疗 主要治疗路径 备选治疗路径
一线药物治疗 二甲双胍 生 活 方 式 干 预 二线药物治疗 胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/DPP-Ⅳ抑制剂/噻唑烷二酮类 二线药物治疗
Ciszak E, et al. Structure. 1995; 3: 615-622.
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人胰岛素和胰岛素类似物比较
——起效快慢及作用维持时间
•
胰岛素的生物利用度持续时间在个体之间有很大的差距
1. 2. 3. 4.
Bergenstal RM et al. Int Text Diabet Mell 2004; 995-1015. McMahon GT et al. N Engl J Med 2007; 357: 1759-1761. Novolin® R package insert 2005. Humulin® R information for the patient 2007.
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胰岛素的发展
发现胰岛 素并成功 用于治疗 1型糖尿病 1920s
低精蛋白 胰岛素 (NPH)引 入至今
1940s
胰岛素泵第 一个胰岛素 类似物: 赖脯胰岛素
1990s
1930s 鱼精蛋白 (锌)胰岛素 的引入
1960s
03
重组人胰岛素类似物
04
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动物胰岛素——以动物胰脏为原料提取胰岛素
传统胰岛素:猪、牛胰脏提取，只经一步重结晶 单峰胰岛素:凝胶过滤纯化
单组分胰岛素:凝胶过滤、离子交换纯化
优点:价格便宜 缺点: 产生免疫反应，形成抗原抗体复合物，引起胰岛素作用下 降. 少数患者免疫反应较严重， 可出现皮疹、发热、全身发痒， 甚至血压下降、休克等 淘汰
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半合成胰岛素
以猪胰岛素为原料，酶修饰后得到人胰岛素
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——现阶段临床最常使用的胰岛素
利用生物工程技术，获得的高纯度的生物合成人胰岛素，其 氨基酸排列顺序及生物活性与人体本身的胰岛素完全相同

生物合成人胰岛素
胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素 分子量为5734道尔顿
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人胰岛素和胰岛素类似物比较
——胰岛素解离
10-3 M 10-5 M
人胰岛素
浓度 10-3 M 10-8 M
速效的原因
高峰时间 2-4 小时
制剂
毛细血管膜
赖脯胰岛素
浓度
10-3 M
10-3 M
10-3 M
高峰时间 1 小时
制剂
• • •
瞬态
赖脯胰岛素因氨基酸位序发生微小变化，影响其内聚力，二聚率大大降低 制剂中由于锌和酚的存在，赖脯胰岛素为稳定可溶的六聚体 注射进入皮下，六聚体失去稳定性，直接解离成单体，迅速显效
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胰岛素的分类及临床应用
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主要内容
胰岛素历史
胰岛素治疗目的 胰岛素种类 指南中推荐的胰岛素治疗方案 2型糖尿病患者的胰岛素治疗策略
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胰岛素的发现
•
•
Banting和Best与去除胰腺后注 射胰岛素而存活的狗
•
1921年加拿大科学家Banting、 Best、MacLeod和Collip发现并提 纯胰岛素 1923年Banting、MacLeod获诺贝 尔奖，并与Best 和Collip 分享奖金
主要内容
胰岛素历史
胰岛素治疗目的 胰岛素种类 指南中推荐的胰岛素治疗方案 2型糖尿病患者的胰岛素治疗策略
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何时开始胰岛素起始治疗
• 1型糖尿病患者需终身胰岛素替代治疗
• 新发2型糖尿病患者有明显高血糖、酮症或酮症酸中毒 • 新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难 • 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗基础上， 血糖仍未达标
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UKPDS研究显示胰岛素 强化治疗明显降低糖尿病并发症风险
任何糖尿病 糖尿病相 相关终点 0
21% 21% 14% 14% 12% 43% 37% 19%
外周血 全因死亡率 心肌梗死 卒中 管病变
微血管 病变
白内障 摘除术
关死亡
-10
相对风险降低(%)
*
-20
*
** *
*
基础 胰岛素
中效人胰岛素， 长效胰岛素类似物
预混 text
胰岛素
预混人胰岛素与 预混胰岛素类似物
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主要内容
胰岛素历史
胰岛素治疗目的 胰岛素种类 指南中推荐的胰岛素治疗方案 2型糖尿病患者的胰岛素治疗策略
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各国指南胰岛素治疗起始时机与 方案的推荐
指南/共识 Standards of Medical Care in Diabetes-2015:Summary of Revisions Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes， 2015: A PatientCentered Approach Consensus on type 2 Diabetes: An Algorithm for Glycemic Control(2009) Global Guideline for Type 2 Diabetes(2005) Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments(2005) A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus(1999) Type 2 Diabetes: National clinical guideline for management in primary and secondary care(update)(2008) 糖尿病临床照护指引 中国2型糖尿病防治指南(2010) 胰岛素起始时机 新诊断的2型糖尿病患者，伴有明显的 糖尿病症状和/或明显的血糖或HbA1c 升高，考虑胰岛素单用或联合其他药物 强化治疗后HbA1c水平未达标时 (HbA1c≥7.0%) 新诊断的2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%， 有明显糖尿病症状;或使用其他药物不 能达标(HbA1c≥6.5%) 最大剂量口服降糖药HbA1c>7.5% 最大剂量口服降糖药HbA1c>6.5%;明显 体重下降;不能确定糖尿病诊断分型 最大剂量口服降糖药HbA1c>7.5% 二甲双胍和磺脲类药物治疗， HbA1c≥7.5% 新诊断HbA1c≥9.0%;口服药治疗不达标 (HbA1c>7.0%) 较大剂量多种口服药物联合治疗后 HbA1c仍大于7.0%时;无明显诱因的体 重下降;血糖较高的初发T2DM 起始胰岛素方案 基础胰岛素，空腹血糖未达标时加餐时胰 岛素 基础胰岛素，空腹血糖未达标时加餐时胰 岛素 基础胰岛素、预混胰岛素、基础-餐时胰岛 素或MDI、餐时胰岛素加二甲双胍这4中胰 岛素方案中任一种均可作为起始治疗 基础胰岛素或预混胰岛素或MDI 基础胰岛素 NPH1天1次/1天2次或预混胰岛素 NPH
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——按剂型分类
胰岛素分类
注射途径用胰岛素
传统注射器 笔式胰岛素注射器 胰岛素泵
非注射途径用胰岛素

口服制剂 吸入制剂 黏膜给药制剂

透皮制剂
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——按起效快慢及作用维持时间不同分类
胰岛素分类
常规人胰岛素与 速效胰岛素类似物
餐时 胰岛素
人胰岛素 的结构

A链21个氨基酸;B链30个氨基酸
酸性，等电点为5.3
人胰岛素
A链
B链
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速效与长效胰岛素类似物蛋白质结构图
α链
β链
超短效胰岛素类似物 赖脯胰岛素
超长效胰岛素类似物 甘精胰岛素 地特胰岛素
天门冬胰岛素
人胰岛素B28脯氨酸(Pro)被天门冬氨酸(Asp)代替即诺和锐 (Aspart) B28位脯氨酸和29位赖氨酸对换即优泌乐 (Lispro) A21甘氨酸替换成天门冬氨酸，B30位结合2个精氨酸即甘精胰岛素(glargine) B链氨基末端结合酰化脂肪酸后即地特胰岛素(detemir)