病因与分类
开放性腹部损伤：多由利器或火器所致
穿透伤：伤口穿破腹膜，多伴有内脏损伤 非穿透伤：伤口未穿破腹膜，偶尔伴有内脏损 伤
闭合性腹部损伤：常为钝性暴力所致
由于体表无伤口，要确定是否伴有内脏损伤更 困难，因此更具有临床意义
临床表现
与损伤的范围和严重程度、是否涉及内脏、 涉及到什么内脏受伤等有关 取决于暴力的强度、速度、着力部位和力 的作用方向等
处理：
及时剖腹探查，
十二指肠修补或破口与空肠吻合 完全断裂者可闭合断端，作胃空肠吻合
术后胃肠减压管置于十二指肠上段
腹膜后破裂者，在修补处放置引流。
《小肠破裂》
概述：小肠面积大，受伤机会多，破裂后 可早期产生明显腹膜炎，少数病人有气 腹表现
处理：立即手术修补，部分损伤严重或有 血供障碍者应做小肠部分切除吻合术
泌尿系：血尿
影像学检查：
B超：实质脏器损伤的确诊率达90% 血肿、腹腔内积液、积气等 X线：气胸、膈下积气、腹腔内积液、骨 折、肠腔积液积气、部分脏器的形态大 小位置等
其他：CT、MRI、血管造影
诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术：
阳性率高，床旁进行，不搬动病人，
对伤情重者尤为适用。
诊断性腹腔穿刺：
病人向穿刺侧卧
被膜完整，出血量受到限制易被忽略， 有些血肿可自行吸收，有的形成脓肿，但有些血 肿，在某些微弱外力下，即可突然破裂（为真性 脾破裂），导致严重后果 此种情况常发生在腹部外伤后1-2周。
处理： 抢救生命第一，保留脾第二的原则 真性脾破裂紧急手术（脾切除、移植，部 分病人可行脾修补或部分切除），术中可 回收无污染的自体血。 部分中央型脾破裂和被膜下破裂可保守治 疗加严密观察。
第四节 常见内脏损伤的特征的处理
《脾破裂》
概述：发生率占20-40%。已有病理改变的 脾更易破裂。 真性脾破裂：约占85%。破裂部位多在脾 上极及膈面，出血量大，尤其是邻近脾 门者，有撕裂脾蒂的可能；一旦发生， 病人迅速发生出血性休克，甚至抢救不 及时而死亡。
中央型脾破裂:破裂部位脾实质深部
被膜下破裂:脾实质周边部
处理：
手术全面探查，彻底清创止血， （胰腺修补或部分切除等）
引流，禁食营养，生长抑素等
《十二指肠损伤》 概述：约占3.7-5%，多发生在第二、三部
胰液和胆汁流入腹腔-----腹膜炎 损伤发生在腹膜后早期表现不典型，以后 可出现腹膜后感染，表现为持续性进行 性加重的右上腹和腰背部疼痛，可向右 肩及右睾丸放射 部分病人可有血性呕吐物 X线可见膈下游离气体，右肾和腰大肌轮 廓模糊。
局部麻醉
取麦氏点 脐水平线与腋前线的交点 也可用其他部位
不凝血——实质脏器或血管破裂
胃肠内容物、胆汁、尿液等 抽出物化验（RBC、WBC、淀粉酶等） 穿刺阴性不排除内脏损伤： 诊断性腹腔灌洗术：少用
第二节 腹部损伤的急救护理
现场急救：如发生多人损伤或病人有多发 损伤时，应全面权衡轻重缓急
处理威胁生命的因素：如窒息、开放性气 胸、明显的外出血等 心肺复苏是压倒一切的任务，其中解除气 道梗阻是首要一环，其次要迅速控制明显 的外出血，处理开放性气胸或张力性气胸 等
④积极补充血容量，防治休克；
⑤应用广谱抗生素以预防或治疗感染； ⑥怀疑有空腔脏器穿孔或有明显腹胀时，应 进行胃肠减压。
4、观察期间出现以下情况时，应终止观察， 及时手术
①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大 ②肠蠕动音减弱或消失，腹胀明显
③全身情况有恶化趋势，病人出现口渴、烦 躁、P、T及WBC计数上升； ④膈下有游离气体表现；
1、观察的内容包括：
①每15-30分钟测定一次P、R、BP
②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜 刺激征的程度和范围，有无肝浊音界的变 化，有无移动性浊音
③每30-60分钟复查血常规
④必要时可重复进行腹腔穿刺或灌洗术。
2、结果判断：以下情况应考虑有内脏损伤
①早期出现休克征象者； ②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐 等消化道症状者； ③有明显腹膜刺激征者； ④有气腹表现者； ⑤腹部出现移动性浊音者； ⑥有便血、呕血、血尿者；
瘘：多发生在术后一周左右
表现为伤口敷料上有相应渗瘘物 术后预防主要是：加强营养，保持引流管通畅
肠梗阻：可发生在术后数周或数月
表现为腹痛腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便； 预防：生命体征稳定后指导病人早期活动，肠蠕动 恢复后指导早期进食。
引流管的护理：
（1）妥善固定与连接：有多根引流时应贴标签
（2）保持通畅与效能
《结肠破裂》 概述：发生率比小肠低，但因结肠内细菌 含量多，故腹膜炎发生晚而严重 处理：因结肠壁薄，血供差，细菌多 大部分病人需先经肠造口或肠外置处理， 3-4周后再行瘘口关闭术 少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况好的 病人可考虑一期修补或一期结肠切除吻 合（限于右半结肠）
《肝破裂》
概述：约占15-20%。原有肝硬化与慢性 肝病时发生率更高。病理类型分为： 肝破裂：包膜及实质均裂伤。表现为失血 性休克，因胆汁溢入腹腔，腹痛及腹膜 刺激征更明显，部分病人可因血液经胆 管进入十二指肠而出现呕血及黑便。 包膜下血肿：也可转化为真性破裂 中央型裂伤：更易发展为肝脓肿。
处理：
三、术后护理： 体位：麻醉清醒后采用半卧位（休克病人采用休克
卧位），优点： （1）膈肌下移，改善呼吸与循环，有利于咳嗽排痰
（2）减轻腹壁张力，减轻腹痛腹胀
（3）渗液流入盆腔，便于引流、局限、吸收和控制 感染（下腹膜抗感染能力强）
病情观察
生命体征 腹部体征 意识表情 伤口与引流
并发症的预防及处理：
腹部损伤的急救护理
重庆医科大学附一院,蔡有兰
第一节 概述
腹部损伤（abdominal injury）是常见的外科急症
发生率:平时约0.4-2.0%；战争年代达50%
腹部损伤常伴有内脏损伤 腹腔实质性脏器或大血管损伤时-----大出血 空腔脏器受损破裂-----严重的腹腔感染
死亡率可高达10%左右
早期、正确的诊断和及时合理的处理是降低腹部损伤 病人死亡率的关键
出血及水电解质失衡：多发生在术后1-3天 表现为循环不稳定、伤口或引流管内大量鲜血 应立即通知医生，并给以输液、配血等，必要时作好手 术准备
感染（伤口、腹腔内或其他部位）：多发生在术后3-5天 表现为T升高（3天内可有外科热），WBC及中性粒细胞 升高，及相应部位的表现 预防主要是术后半卧位，无菌操作，给以抗生素，营养 支持，鼓励咳嗽排痰，正确作好引流管的护理。
空腔脏器充盈比空虚时更易破裂
开放性损伤常受累器官
肝、小肠、胃、结肠、大血管
闭合性损伤常受累器官有
脾、肾、肝、胃、结肠等
胰、十二指肠、膈、直肠等位置较深， 损伤发生率较低
脾、肾、肝受打击后容易破裂,这些实质性 脏器或大血管损伤时，主要是腹腔内出血 的临床表现：严重时出现休克甚至死亡； 腹痛多为持续性、不剧烈，腹膜刺激征不 严重，可有腹胀和移动性浊音 肝或胰腺损伤后可出现剧烈腹痛和明显腹 膜刺激征 泌尿系损伤时可出现血尿（不一定呈正比）
⑦直肠指检发现前壁有压痛、有波动或 指套染血
⑧多发伤时，即使病人没有提供明确的 腹痛症状，凡全身情况不好而难以用腹 部以外的创伤来解释者，都应想到腹内 脏器损伤的可能 腹部损伤发生顽固性休克（尽管有多发 性损伤），其原因一般均为腹内脏器损 伤所致。
3、观察期间还应做到： ①不随便搬动病人，以免加重病情； ②慎用止痛剂，以免掩盖病情； ③禁食；
（3）防止逆行感染：每日更换引流袋，注意无菌操作， 勿使引流物逆流 （4）观察记录引流物的性质和量，定时挤压，发现异 常及时汇报。 （5）根据病情及引流情况考虑拔管：引流量少，颜色 澄清，病人的T、WBC恢复正常，肛门排气
其他
镇静止痛，减轻不适 合理补液准确记录出入液量 加强基础护理预防并发症
四、健康教育： 加强宣传劳动保护、安全生产、安全行车， 避免意外损伤的发生 普及各种急救知识 发生腹部损伤，都应经专业医务人员检查 出院后适当休息，加强锻炼，增进营养。若 有腹痛、腹胀、等及时就医。
胃肠道、胆道等空腔脏器破裂时，主要表 现为：消化道症状、腹膜刺激征、腹腔内 游离气体及之后的全身感染症状 上消化道破裂:可立即引起剧烈腹痛和典 型腹膜炎体征 下消化道破裂:腹膜炎体征出现晚，腹腔 感染常很严重 随腹膜炎发展，可出现肠麻痹，腹胀、或 感染性休克。
辅助检查
实验室检查：
实质脏器破裂出血：RBC、HB、血细胞比容下 降，WBC略有增高。 空腔脏器破裂：WBC↑ 中性粒细胞↑ 胰腺、胃、十二指肠：淀粉酶可升高
若伤口有内脏脱出，不能在毫无准备的情 况下强行回纳，可用消毒碗或洁净器皿覆 盖脱出物，初步包扎后，迅速转送
全身情况未明时，禁用镇痛剂 确诊者可用镇痛剂减轻创伤所致的不良反 应。
严密观察病情：对于一时不能明确有无
腹部内脏损伤的病例，严密观察极为重要 注意：有些伤者在腹部以外另有较严重的合 并损伤掩盖了腹部损伤的表现，或因伤者、 陪伴人员甚至医务人员的注意力被引至合并 损伤的表现而忽略腹部情况 例如：合并颅内损伤、胸部损伤、长骨骨折， 病人因腹部情况。
手术治疗为主：彻底清创、止血，消除 胆汁溢漏，建立通畅引流; 部分严重粉 碎性破裂可作肝叶切除
保守治疗：伤轻者（血流动力学稳定、 无腹膜炎体征、无其他内脏损伤、B超、 CT提示轻度损伤）可保守治疗加严密 观察
《胰腺损伤》
概述：占1-2%，但死亡率高达10-20% 损伤的常见原因是上腹部受到挤压 胰腺位于腹膜后，损伤后表现可不典型， 易漏诊 漏出的胰液被局限在网膜囊内，形成胰腺 假性囊肿；若胰液经网膜孔进入腹腔可 出现弥漫性腹膜炎。部分病人伴有肩部 放射痛。B超、CT、淀粉酶检查
⑤RBC计数进行性下降； ⑥BP转为不稳定甚至下降；
⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁、胃肠 内容物；