授权委托书
委托人
名称
注册号
住址
法定代表人
(负责人)
电话
受托人
姓名
身份证
号码
工作单位（部门）
职务
电话
委托事由
事发地点
具体事由
委托权限
□接受询问（调查）；□提供资料；□确认资料；
□签收法律文书；□进行陈述申辩或者提出（放弃）听证。
注：选中请在□中打“”，不选请在□中打“×”。
委托期限
自年月日至年月日
委托人：
（签字盖章）
签发日期：年月日
身份证复印件粘贴处
委托人
法定
代表人
(负责人)
身份证
复印件
委托人法定代表人(负责人)
身 份 证 复 印 件
粘 贴 处
（ 盖 章 ）
年 月 日
受托人
身份证
复印件
受 托 人
身 份 证 复 印 件
粘 贴 处
以上两张身份证复印件，经分别核对，均与原件一致。
提供人：
（签字盖章）
日期：年月日