妊娠滋养细胞疾病东南大学中大医院浙江温岭市第一人民医院病理科(317500) 张建民1妊娠滋养细胞疾病分类妊娠滋养细胞疾病包括一组各有特异的临床表现。
形态学物点和发病机制的异质性病变。
WHO分类中包括了滋养细胞肿瘤，一些有转化为肿瘤的异常胎盘形成病变和少数良性瘤样病变。
2003年WHO子宫体肿瘤组织学分类中的滋养细胞疾病分类滋养细胞肿瘤绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤上皮样滋养细胞肿瘤水泡状胎块性妊娠（异常形成的胎盘）完全性水泡状胎块部分性水泡状胎块侵袭性水泡状胎块转移性水泡状胎块非肿瘤非水泡状胎块性滋养细胞病变(滋养细胞良性瘤样病变)胎盘部位结节或斑块超常胎盘部位_____________________________________________________________________________ 与上一版的WHO妊娠滋养细胞疾病分类比较，删除了持续滋养细胞疾病，因其依据生化检测，诊断不取决于形态学。
2滋养细胞的形态学和生物学(the morphological morphology and biology of trophoblastic cells)滋养细胞按解剖部位可分为绒毛滋养细胞和绒毛外滋养细胞。
按细胞形态特征以往一直分为细胞滋养细胞(cytotrophoblast，CT)和合体滋养细胞(syncytiotrophoblast，ST), 近年来分为三类，即细胞滋养细胞、中间滋养细胞(intermediate trophoblast，IT)和合体滋养细胞。
细胞滋养细胞又称朗罕细胞（Langhans’cell）是生发性滋养细胞，而合体滋养细胞是高度分化的滋养细胞，分泌大部分胎盘激素并构成与母体循环的界面。
中间滋养细胞是一种特殊的滋养细胞，既具有细胞滋养细胞又具有合体滋养细胞的一些形态和功能特征，并有包括X细胞、间质（细胞）滋养细胞和绒毛外（细胞）滋养细胞等在内的数个名称。
由于其形态和功能，包括激素分泌介于CT和ST之间，病理学家将之称为中间滋养细胞。
绒毛滋养细胞主要由CT和ST组成，有少量IT；绒毛外滋养细胞由IT组成。
IT为一异质性细胞群，包括位于锚绒毛滋养细胞柱的绒毛IT，位于种植部位的种植部位I，胎盘隔和滋养细胞岛的IT相当于种植部位IT，以及位于绒毛膜和胎膜的绒毛膜IT。
胎盘部位（种植部位）（placental site (implantation site)）妊娠时子宫内膜蜕膜化，其特征为间质细胞变为蜕膜细胞(decidual cells)，开始出现于螺旋动脉周围，以后遍及子宫内膜，甚可见于子宫颈、卵巢和盆腔腹膜等处。
蜕膜细胞一般为圆形卵圆形或多边形胖梭形，核圆或卵圆形，染色质细，核仁小而明显，常呈铺砖状排列。
间质中还有巨噬细胞、颗粒细胞和一些淋巴细胞等，且细胞外基质增多，水分也增多。
当胚泡着床后中间滋养细胞从锚绒毛附着处侵入宫内膜，并在植入胚囊处的宫内膜形成种植部位(inplantation site)，又称胎盘部位(implantation site（placental site）)，也称胎盘床（placental bed）。
现组织胚胎学家多用种植部位这一名称，而病理学家多用胎盘部位这一名称，其中从锚绒毛浸润入内的IT称为种植部位中间滋养细胞。
中间滋养细胞一般较蜕膜细胞略大，核染色较深，可有一定异型性，偶可双核多核或巨核，以往所谓胎盘巨细胞和蜕膜巨细胞现认为系中间滋养细胞。
由于种植部位中间的浸润，螺旋动脉的管壁被破坏，其管腔在血流冲击下明显扩大，血流量随之增大以满足不断发育胚胎的新陈代谢需要，因而其实质为一妊娠的生理改变。
滋养细胞浸润螺旋动脉的高峰为第12周，有人认为在妊娠的中三个月还有一滋养细胞浸润波。
在诊断性刮宫标本中找到种植部位或肯定无疑的中间滋养细胞，即使未见绒毛也可诊断子宫内妊娠，甚至有人认为它们在确定宫内妊娠方面比绒毛更可靠，因罕见的情况下输卵管妊娠流产的绒毛可返流入子宫腔。
此外，值得注意的是在种植部位的IT有的可有显著的异型性，加之IT常浸润在血管中，不应将之误为恶性肿瘤。
胎盘部位以外，即丛密绒毛膜（the chorion frondisum）的中间滋养细胞分化为绒毛膜型中间滋养细胞（chorionic-type intermediate trophoblast）(Kurman 和Shih2002)。
大约妊娠20周左右，孕囊的增大使子宫腔闭塞，丛密绒毛膜与壁蜕膜融合形成平滑绒毛膜(the chorion laeve),其表面积随妊娠时间增大，其中的绒毛膜型IT似有增殖活性但很低。
IT的分化及其病变ST 绒癌↑↑CT →滋养细胞柱内绒毛IT →种植部位IT →超常胎盘部位↘胎盘部位滋养细胞肿瘤→绒毛膜型IT →胎盘部位结节或斑块↘上皮样滋养细胞肿瘤2．1滋养细胞的光镜特征（microscopic features of trophoblast）三种滋养细胞的光镜形态特征_______________________________________________________________________________ CT IT ST――――――――――――――――――――――绒毛IT 种植部位IT 绒毛膜型IT______________________________________________________________________________ 细胞形状较圆多边形多样化圆或多边形较规则不规则细胞体积较小稍大于CT 较大小于种植部位IT大于CT 大细胞浆少稍多较丰富较丰富丰富有空泡透明或颗粒状透明嗜酸或嗜双色透明或嗜酸嗜酸且致密胞界清楚胞界清楚细胞核单核单核多单核(少数双或多核) 一般单核多核圆较圆不规则，深染较规则小而深染核分裂多很少一般无很少无______________________________________________________________________________2．2 滋养细胞的免疫组化特征 (immunohistochemical features of trophoblast)滋养细胞的免疫组化特征______________________________________________________________________________ CT IT ST――――――――――――――――――――――绒毛IT 种植部位IT 绒毛膜型IT______________________________________________________________________________ CK + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +β-HCG - - -;+(多核IT) - + +/+ + + +(随妊娠时间而异) HPL - -/+ + + + + + + + -或+ + +/+ + + +(朝向远端) (随妊娠时间而异) Mel-CAM - -/+ + + +# + + + + + + -PLAP - - + + + + + + + +HNK-1(CD57) - + + + + - - -EMA - - -(头3月) + + + -+ +（妊娠末）抑制素-α - - -/+(头3月) + + + + +(头3月) + +（妊娠末） -/+（妊娠末）P63 + + + + - - + + + _(主要在有嗜酸性胞浆的细胞中)HLA-G - + + + + + + + + + + + -Ki-67 25～50％ >90% 0 3~10% 0指数§______________________________________________________________________________ CK主要为低分子CK，如CK8、18和19等。
#从滋养细胞柱底部到顶部逐渐增加§正常胎盘中从滋养细胞柱底部到顶部减弱近来又有一种对滋养细胞特异性强的免疫组化抗体问世，即HSD3B1，对区别滋养细胞病变和非滋养细胞病变很有用。
除上表外，对CT有反应的免组抗体有p63、EGFR、周期素E。
白血病抑制因子受体、P2Y5嘌呤能受体和包括E钙粘蛋白和整合素在内的一些粘连分子。
CT的ki67阳性率为25-50%。
对ST的抗体有CD10、合胞素、白血病抑制因子受体、EGFR、胎盘生长激素和p27等。
绒毛IT表达HNK-1，种植部位IT表达E钙粘蛋白、CD10、B-连环蛋白和白血病抑制因子受体等，绒毛膜IT的ki67阳性率为3-10%。
一般而言，在常规应用中CK18、HPL、E-钙粘蛋白、ki67、HSD3B1和p63几种抗体最为有用。
滋养细胞病变的免疫组化鉴别诊断步骤（10年前）抑制素-α和CK18↙↘二者阴性二者弥漫或局灶阳性↓↓非滋养细胞病变滋养细胞病变↓HPL和Mel-CAM(CD146)↙↘二者弥漫阳性二者局灶性阳性或阴性↓↓种植部位IT病变绒毛膜型IT病变↓↓Ki-67 Ki-67↙↘↙↘<1% >10% <10% 10~20%↓↓↓↓超常胎盘部位胎盘部位胎盘部位结节上皮样滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤滋养细胞病变的免疫组化鉴别诊断步骤(5年前)可能滋养细胞病变↓CK18+++,HLA-G+++滋养细胞病变p63－,HLA-G+++↙↓p63+++,hPL-或+↘p63-或+,hCG+(突出合体滋养细胞) 种植部位IT病变绒毛膜型IT病变绒毛膜癌Ki67<1%↙↘Ki67>1% Ki67>10%↙↘Ki67<10%超常胎盘部位上皮样滋养细胞肿瘤胎盘部位结节胎盘部位滋养细胞肿瘤滋养细胞病变的免疫组化鉴别诊断步骤(最新)滋养细胞病变？↓HSD3B1+++(弥漫)CK18+++(弥漫)滋养细胞病变P63-，hPL+++ ↙↘P63+++,hPL+/-↘B-HCG+ST种植部位IT病变绒毛膜型IT病变绒癌Ki67<1% ↙↘ ki67>10% ki67<8%,cyclinE-↙↘ ki67>12%,cyclinE++ EPS PSTT PSN ETT3 水泡状胎块 (hydatidiform moles)【概念】水泡状胎块是以增大、水肿和水泡状绒毛为特征伴不同程度滋养细胞增生的一种异常胎盘。
按形态学、细胞遗传学和临床病理特征不同，分为完全性水泡状胎块和部分性水泡状胎块两种。
3.1 完全性水泡状胎块(complete hydatidiform mole)【概念】这是一种累及绝大部分绒毛且典型地有二倍体核型的水泡状胎块。