10、人的志向通常和他们的能力成正比例。2020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020 7:25:49 PM 11、夫学须志也，才须学也，非学无以广才，非志无以成学。2020/11/192020/11/192020/11/19Nov-2019-Nov-20 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。2020/11/192020/11/192020/11/19Thursday, November 19, 2020 13、志不立，天下无可成之事。2020/11/192020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020
管理不到位
其它
人员
包装过硬 药品原因
药品易破碎 未提供大包装
劳动强度大 病区不断增加 拆药量大
个人状态
人员少 注意力不集中
情绪
责任感不强 不良习惯
药品性状了解不够
业务水平 新人较多 没有系统培训
拆包装未清点数量
流程不完善
易碎药品未统计
每日拆药量差异大
加药方法
剥药方式不恰当
剥药方式
环境吵杂 无单独剥药台 空间布不合理
• 14、Thank you very much for taking me with you on that splendid outing to London. It was the first time that I had seen the Tower or any of the other famous sights. If I'd gone alone, I couldn't have seen nearly as much, because I wouldn't have known my way about.
意识不够 培训不到位
监督力度不够
贯宣 原教 因方 分式 析不
连
管理者
培训力度不够
特性要因图（鱼骨图）
无特定场所
环境
地方小
缺乏反馈方 法 没有及时 反馈
方法
培训力度不 够
倒班，时 间不确定
护士
缺乏自觉性
人员工作量大， 无暇顾及
意识不够
培训不到位
缺 乏
交
流
监督力度不够
馈
管理者
意识不够
培训力度不够
要 因 分 析（因果图）
环境
人
对防护意识 工作忙
重视不够
无专用化疗药 配置室
人员走动多
嘈嘈杂杂
传呼铃吵
自我防护意识差
高年资护士学历层次低
专业知识不足
新护士多
满影
意 因 素
响 护 士 不
玻璃瓶装药有压力
宣教重视不够
针头拔出 药液外溢
注入过多空气
玻璃安瓿瓶颈的 药液未弹下
配药不规范
无专用利器盒
容器未加盖
无生物安全柜
工作忙 未用无菌纱布
人
责任感不强 怕皮肤粗糙 步骤没所谓 觉得自己手干净
感染区界定不明 洗手槽太少
环境
法
主管未明确要求
未养成习惯 认为戴手套可 以替代洗手 未定期检测
未提供相关教育 培训
未设定奖罚制度
洗手池太远 科室控制耗材 未配备干手物品
其它
忙碌，杂事多 紧急情况导致没 洗/忽略步骤
喵了个咪，一 根也不能少！
要因分析
标本存放混乱 空间狭小
存放处不设门
环
甲醛原液 不加盖 甲醛挥发
容器无法 密闭
环节琐碎
管理措施
甲醛配置流
不合理
程不合理
管理混乱
病理送检 流程不合 理
法
无专人管 理
海南省人民医院手术室
9、春去春又回，新桃换旧符。在那桃花盛开的地方，在这醉人芬芳的季节，愿你生活像春天一样阳光，心情像桃花一样美丽，日子像桃子一样甜蜜。 2020/11/192020/11/19Thursday, November 19, 2020
特殊用药 非常规用量
医嘱错误 非常规
机卡 数量包
纸装
包装数 量不够 醒目或 缺少标 示
品 数 量 错 误
环境
设备
材料
表示要因
五、原因型要因图
显示屏 跳号 声音 反应慢
人
表情不热情
仪器
小
电子
未做到百分 百消毒隔离 规
范
操 熟练度参 作 差不齐
形 体
规范语 言少
医患
语音提 示器预 置语言 少
不清楚
叫号
物
人
容器无盖
容器选 择不合 理
容器过大 或过小
病理标 签使用 不规范
病理送检 登记本不
标本管理 责任心不 强
手术相关
管理者思 想不重视
新进人员 专业知识 培训不够
无医生核
规范
人员 病理单填
标本防腐
对签名
甲醛溶液
写不全
不当
表格设计不完善
浓度过高
手术医生不重视
病 理 标 本 管 理 缺 陷 发 生率 高
方法
环境
手工 剥药 损耗 原因
要因分析
病人自调滴速
病人
护士
输液速度与记录不相符
知识缺乏 宣教不够
法律意识淡薄 护士未用表调节
输液卡填写不全
工作量大
缺乏人性化 服务意识 不认真核对
医嘱转抄错漏
护士单人值班
标签不醒目
为何静脉 输液执行 不准确
护土人力不足
管理不规范
重点药物、高危物品 输入执行不规范
管理
无制度
巅簸
电梯运行不正常
高
运送车性能不良
病人多 等候时间长
停电或电压不稳
管理
环境
设备
特性要因图（鱼骨图）
储物柜内格 不够
环境
地方小
标示不清楚 未做到定时 清洁、整理
方法
培训力度不 够
对散落物品 视而不见
护士
缺乏自觉性
对散落物品只抱 怨，不动手归位
意识不够
培训不到位
物 品
柜
杂
监督力度不够
乱
管理者
培训力度不够
要因分析（一）
方法
人员
超负荷工作
拆零药品多
工作时 间集中
实习生 出错多
休息时 间少
工作量大
调配医嘱多
接电话
疲劳
上架人员少 药品未及时上架
聊天 调配中被打断
上架药品品种多 上架药品数量多
解决其它问题
生病
核对不 仔细
为 何 药
环境 不洁
噪 音 大
打印药品条
目太集中
空 字迹看不清
间 色带未及时换 小
打印
报告
系统
打印
为
机
什
么
沟通
HIS、LIS
门
缺少技巧 反应慢
速度慢
诊
窗
动态 窗口
开启 未标 准化
皮管 弹性 便民 不定 窗口
口
空间
满
拥挤
意
损坏
度
严重
不
座椅
座位少
高
标识
？
未人
不舒适
不太
流程 性化 材料
环境
清楚
13
鱼骨图 因果关联图 冰山图
柏拉图
圈简介 主题选定 计划拟定 现状把握 目标设定 要因解析 对策拟定 实施与讨论 效果确认 标准化 讨论与改进
。2020年11月19日星期四2020/11/192020/11/192020/11/19 15、会当凌绝顶，一览众山小。2020年11月2020/11/192020/11/192020/11/1911/19/2020 16、如果一个人不知道他要驶向哪头，那么任何风都不是顺风。2020/11/192020/11/19November 19, 2020
方法 掰安瓿
物品
13
要因分析—－鱼骨
图
病人
护士
新进人员缺少培训
病情危重
躁动
未评估病情
专业知识不足
工作经验不足
病
人
病人和家属不配合
与相关科室缺少沟通
应急能力欠缺
医
病人风险意识淡薄
重病人检查前未电话联系
技
风险意识淡薄
检
患者身上管道多
未告知风险
查 途
路途远
中
无运送流程
路面不平
路上未备抢救设备及药品
风 险
解析
环境
病人新入院
治疗未 结束
人员
陪护人员
更换频繁 病人年龄幼小
发错
病人方面
时机
人审员方不少清
对健康教育认识 不足
与 病 人
病人病重
过于繁 忙 护士调班休息
沟 通
不
及
打印不及时
纸质
易损易丢
缺少技巧
时 原 因
无专门场地
沟通不被重视
病人乱丢不 知用途
缺乏电子版设 备
病人及家属压力大
信任缺乏
方法
其它
要 因 分 析（因果图）
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未 结 宣教 束 方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
低健
的 原 因
康 宣 教 知
晓
率
特性要因图（鱼骨图）
宣教场所不确定
环境
环境嘈杂
缺乏连续性 专业术语病 人不理解
方法
培训力度不够
护士