表28家庭成员健康询问调查表(1)
市县（市、区）乡(镇)村
NO.家庭成员编码
01
1
家庭成员姓名：（01填写户主的姓名,其他按调查顺序）
2
与户主关系：⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他
3
性别：（1）男（2）女
4
出生年月：（年/月）(如填写阳历，请注明)
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5
婚姻状况（15岁及以上）：（1）未婚（2）初婚（3）再婚（4）离婚（5）丧偶
17
在调查前一年内，您住过几次医院：(回答1次及以上者，转向住院调查表)(若无填0)
18
在调查前一年内，有医生诊断您需要住院，而您未能住院的次数（没有填写0）
19
未能住院主要原因：⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷医院服务差⑸无床位⑹其他
调查日期年月日调查员签名
调查前14天内，您是否觉得有身体不适？(是否患病)：(1)是(转向两周病伤表) (2)否
10
调查前14天内，你共患了几次病伤
11
调查前半年内，您是否患有经医生诊断的慢性病？（1）是（2）否（跳问）
12
调查前半年内，你共患有几种经医生诊断的慢性病？（填具体次数）
13A
如果有医生诊断，是什么慢性病：（1）第一种疾病（疾病名称）
13B
（按就医的经常性依次填写）查填写第一种疾病编码
14A
（2）第二种疾病（疾病名称）
14B
查填写第二种疾病编码
15A
（3）第三种疾病（疾病名称）来自15B查填写第三种疾病编码
16
调查前半年内，您是否有：（1）长期卧床，需要人帮助才能坐起；（2）没有人帮助，不能行走；（3）没有人帮助，不能单独出门上街；（4）上述情况均无。
6
文化程度（15岁及以上）：⑴文盲半文盲⑵小学⑶初中⑷高中技校⑸中专⑹大专及以上
7
主要从事：（1）农业劳动者（农林牧渔）（2）非农业户口的产业工人（3）城市农民工
（4）农村农民工（5）学生（6）离退休（7）私营企业主（8）其他
8
享受的医疗保障制度：⑴城镇职工医疗保险⑵城镇居民医疗保险⑶新农合⑷其他
9