食源性疾病报告卡
11.诊断名称:如事件为豆角中毒,请在“致病因素”选项选择天然毒素-植物毒素-植物毒素其他;“诊断名称”处填豆角中毒。
微生物名称1:检测方法:□国标一法 □国标二法 □其他
检测结果1:(单位:) 检测结果2:(单位:)
微生物名称2:检测方法:□国标一法 □国标二法 □其他
检测结果1:(单位:) 检测结果2:(单位:)
B.生物样品
样本1来源:□病人□健康人□食品加工者□环境
样本1类型:□腹泻物□呕吐物□血样□肛拭子□尿液
复视:人 其它症状:具体描述:其它:人
时间信息:
*首发时间:年月日时末发时间:年月日时
潜伏期最短:小时 潜伏期最长:小时 潜伏期中值:小时
潜伏期:
0h-12h:人 12h-24h:人 1天-2天:人 2天-7天:人
1周-2周:人 2周-4周:人 1月以上:人
病程最短:小时 病程最长:小时 病程中值:小时
A.食品样品
食品1名称:*取样数量:
化学物名称1:检测方法:□国标一法 □国标二法 □其他
检测结果1:(单位:) 检测结果2:(单位:)
化学物名称2:检测方法:□国标一法 □国标二法 □其他
检测结果1:(单位:) 检测结果2:(单位:)
微生物名称1:检测方法:□国标一法 □国标二法 □其他
检测结果1:(单位:) 检测结果2:(单位:)
《食源性疾病(包括食物中毒)事件信息报告卡》填写说明
1.加*项:为必填项。
2.发生日期:指食源性疾病(包括食物中毒)事件发生的时间。
3.报告日期:指负责调查的疾控接到事件报告(口头报告或电话等形式)的时间。
4.住院人数:仅统计入院治疗并留院观察24小时以上的病例数。
5.首发时间:指首发病例出现症状的时间。
*可疑食品信息:
可疑食品名称:*食品所属分类:
产品商业名:生产商:
自制食品名称:食品原料:
食品销售方法:□自制销售□长途运输销售□短途运输销售□连锁销售□其他
食品加工方法:□高温熟制□中温加热□巴氏杀菌□生食□冷冻食用□其他
食品采购时间:
食品运输手段:□汽车□火车□船舶□航空□其他
样品检测信息:
送检实验室名称:检测时间:
发病详情:
1.中毒症状:
恶心:人 金属味:人 苍白:人 色素沉着:人 虚脱:人 脱皮:人
脱水:人 口渴:人 指甲出现白带:人 呕吐:人 贫血:人 肿胀:人
发绀:人 肥皂味:人 唾液过多:人 面部潮红:人 足/腕下垂:人
2.肠道感染症状:
腹痛:人 腹泻:人 寒战:人 便秘:人 发热:人 里急后重:人
3.一般感染症状:
因素:□加工不当□存储不当□原料变质□交叉污染□误食误用□投毒
□加工人员污染□设备污染□原料污染□原因不明□其它
*发病人群:
暴露人数:人(男人,女人) 发病人数:人(男人,女人)
住院人数:人(男人,女人) 死亡人数:人(男人,女人)
人均医疗费用:元
发病人群年龄:
0-5岁:人 6岁-15岁:人 16岁-60岁:人 60以上:人
检测指标名称:检测方法:
采样数量:阳性数量:
样本2来源:□病人□健康人□食品加工者□环境
样本2类型:□腹泻物□呕吐物□血样□肛拭子□尿液
检测指标名称:检测方法:
采样数量:阳性数量:
(此处若表格不够可根据内容自行添加)
*诊断信息:
*原因食品名称:填报人:填报日期:2012.6.25
微生物名称2:检测方法:□国标一法 □国标二法 □其他
检测结果1:(单位:) 检测结果2:(单位:)
食品2名称:*取样数量:
化学物名称1:检测方法:□国标一法 □国标二法 □其他
检测结果1:(单位:) 检测结果2:(单位:)
化学物名称2:检测方法:□国标一法 □国标二法 □其他
检测结果1:(单位:) 检测结果2:(单位:)
咳嗽:人 淋巴结肿胀:人 乏力:人 尿量减少:人 背部/肾区疼痛:人
浮肿:人 头痛:人 黄疸:人 食欲减退:人 不适:人 肌肉痛:人
出汗:人 颈部关节僵硬: 人
4.局部感染症状:
耳:人 眼:人 痒:人 口:人 皮疹:人 皮肤破损:人
5.神经疾病症状:
视力模糊:人 眼睑下垂:人 言语困难:人 麻木:人 瘫痪:人 针刺感:人 昏迷:人 抽搐:人 谵妄:人 吞咽困难:人 呼吸困难:人 晕眩:人
从中选择相应的分类,填入表格中。
9.采样数量、阳性数量:均填相应的样本的份数,而非体积。
10.致病因素: 1)化学污染物:重金属、有机污染物、农药残留、兽药残留、食品添加剂 2)生物污染物:细菌类、病毒类、霉菌毒素、寄生虫类 3)天然毒素:动物毒素、植物毒素、贝类毒素 4)混合因素 5)不明。
从中选择相应的分类,填入表格中。
附件食源性疾病(包括食物中毒)事件信息报告卡
*发生日期:年月日*报告日期:2012年6月25日
*发生地区:市县/区*发生场所具体名称:
*发生场所类型:□学校食堂□单位食堂□宾馆饭店□街头摊点□食品超市□家庭
□快餐店□送餐□不明□其他
*引发事
件原因
(可多选)
产生环节:□养殖□生产□加工□运输□储存□销售□其它
6.潜伏期:统计潜伏期在每个时间段的相应病例数。
7.潜伏期中值、病程中值:指统计学上“中位数”的概念,即一组数据从小到大排序后,处在最中间位置的一个数(或者是中间两个数的平均数)。
8.食品所属分类、原因食品分类:1)植物类:粮食类、蔬菜、水果、食用菌、糕点面制品、豆制品、其他 2)动物类:肉与肉制品、乳与乳制品、蛋与蛋制品、水产品、其他 3)其他食品:软饮料、固体饮料、冷饮、酒类、食用油、糖果蜜饯、食用糖、食用蜂产品、调味品、其他包装食品 4)保健食品、混合食品、多种食品、不明。