MM为中老年疾病。欧美为65~75岁，中位年龄68岁，男＞女。 我国为55~65岁，＜40岁占10.8%，男：女＝2.35∶1
MKD发生率为60%~90%，肾衰竭在MM患者死因中排第二， 仅次于感染
MKD中，确诊MM+ESRD患者常2-9月内死亡，仅30%患者 可超过3年；MKD患者占透析总人数的1%，其2年死亡率为 58%（其它HD患者为31%）
12
肾脏表现
4.急性肾损伤
发生率为8%~10%。如及时去除诱因，多数患者可望恢复 原因：多因高钙血症、脱水(如因腹泻、呕吐、利尿剂等)、 肾毒性药物(如氨基苷类抗生素)、造影剂、高尿酸血症(特别 是化疗后)、高黏滞血症及严重感染等诱发
5.慢性肾功能衰竭
发生率为40%~70% 管型肾病、高钙血症、尿酸肾病、肾淀粉样变、高黏滞血 症和肾盂肾炎，均可加重或诱发慢性进行性肾衰竭
13
管型肾病 Cast Nephropathy
肾小管管腔内见浓稠的蛋白管型伴有裂纹 管型伴有多核巨细胞的反应
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轻链沉积病
PASM染色：系膜呈结节状 PAS染色：肾小管基底膜增厚，扭曲
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轻链沉积病
Κ链在肾小球及鲍曼氏囊壁沉积
Κ链在管基底膜沉积
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轻链沉积病—电镜检查
肾小管基底膜内侧可见 带状电子致密物
可见呈颗粒状电子致密物
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肾淀粉样变性—刚果红染色
淀粉样物质沉积处（系膜区、动脉壁呈红色）
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肾淀粉样变性—免疫组织化学染色
Λ轻链在肾小球系膜区、间质Байду номын сангаас动脉血管壁大量沉积
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肾淀粉样变性
PASM 系膜基质无细胞性增宽，大量淡染均质物质沉积
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淀粉样变性肾病—电镜检查
系膜区纤维样物质沉积
淀粉样纤维直径8-10nm，排列无序
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临床表现
• 肾外表现
• 浸润性表现：如贫血、血小板减少、骨痛、髓外浸润、神经 系统病变等
• 异常Ｍ蛋白相关症状：如感染发热、出血倾向、高黏滞综合 征、淀粉样变等
• 有报道432例MM中，乏力与骨痛是首诊最常见主诉(分别占 60·9%和54·9% )，其次为出血和发热(分别占20·8%和 16·0% )，伴有肝、脾和淋巴结肿大的分别为15·7%、9·7% 和8·3%。初诊时81%有贫血(Hb≤100 g/L)，高黏血症、高钙 血症、高尿酸血症及肾功能不全及淀粉样变等并发症的比例 分别为60·1%、9·1%、39·4%、21·1%和1·1%
破裂，小管细胞崩解、脱落及坏死，轻链蛋白渗入并沉积于 肾小管基底膜外侧及肾间质，引起间质的细胞反应
Bence-Jones蛋白管型形成 轻链蛋白与小管上
皮的Tamm-Horsfall蛋白结合，形成浓稠的不易排出的蛋白 管型，阻塞肾小管管型周围常有细胞反应，许多单核细胞和 多核巨细胞包绕管型
8
高钙血症对肾小管的损害
成人范可尼综合征：主要表现为近端小管再吸收障碍，如糖 尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、重碳酸氢盐的丢失、尿尿酸增加， 并可出现多尿、低血钾及高氯性酸中毒、肾性骨病(骨软化 症)。典型范可尼综合征在MM中并不多见，仅约<10%；但有 近半数患者可有某种再吸收功能障碍
肾小管酸中毒：以近端小管酸中毒(II型)为多见
4
临床分类
MKD
肾小球损害
肾淀粉样变性 轻链/重链沉积病
伴单克隆Ig沉积的增生 性肾小球肾炎 膜增生性肾小球肾炎 免疫触须样肾炎
……
肾小管损害
管型肾病 急性肾小管坏死
轻链范可尼综合征 轻链肾小管病
……
5
发病机制——生理状态尿轻链蛋白的形成
免疫球蛋白分子由2条重链和2条轻链组成 正常人每日产生游离轻链（FLC）约500mg，其中κ为单体， λ为二聚体 κ产生速度是λ的2倍，但分子量小，其肾小球滤过率是λ的3 倍，因此血清κ浓度较低，为7.3 (3.3-19.4)mg/L，λ 较高，为 12.7 (5.7-26.3)mg/L，κ/λ比值0.6(0.26-1.65) FLC进入肾小管后，约10%分解，80%被重吸收，剩余10% 尿中排出。正常人尿每日FLC约10mg/L 尿κFLC浓度5.4±4.9 mg/L，λFLC浓度3.2±3.3 mg/L， κ/λ 比值约1.8 : 1
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MKD肾穿刺指征
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多发性骨髓瘤肾损害的诊断治疗
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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目录
1 流行病学及发病机制 2 临床表现及病理特征 3 治疗进展与诊治流程
4
小结
3
流行病学
MM占所有肿瘤的比例约1％，占血液系统肿瘤的10％，在美 国发病率为3/10万，我国年发病率估计1/10万
6
不同肾功能状态对血清FLC的影响
随着GFR下降，肾小球对κ、 λ滤过率明显下降，但由于κ产 生速度明显快于λ， 血清κ水平增加也较快，因此 κ/λ比值逐 渐升高，CKD5期约1.8 : 1
Hutchison，2016，CJASN 7
轻链对肾小管的直接毒性
轻链蛋白直接对肾小管细胞损伤 导致溶酶体
• 肾脏表现发生率60-90％
10
肾脏表现
1.单纯蛋白尿
无症状期数年，最长可20年。 约65％～90％的骨髓瘤患者本周蛋白阳性 突发性血尿：肾静脉血栓、肾结石、高钙血症和高钙尿症 及高尿酸血症等
2.肾病综合征
多伴发肾淀粉样变、轻链沉积症
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肾脏表现
3.肾小管功能异常
远端小管功能不全：多饮、多尿、尿酸化功能和尿浓缩功能 障碍(低渗尿和尿比重降低)，甚至表现为肾性尿崩症
✓ 诱发脱水，加速管型肾病的形成 ✓ 钙直接损伤肾小管 ✓ 钙沉积于肾小管的胞浆、基底膜、线粒体，在肾小管和间质
形成钙盐结晶，诱导炎细胞侵润，造成肾小管间质萎缩、纤 维化，呈现慢性间质性肾炎表现
高尿酸血症对肾小管的损害
✓ 肿瘤细胞核酸分解增加可出现高尿酸血症，尤其是化疗后， 血中核酸代谢产物尿酸明显增加。尿酸结晶多沉积于远端小 管和集合管
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MKD患者临床特点
• 血肌酐升高较快，多与原发性肾病进程不符 • 胃肠道症状出现早，与毒素增加不符且透析后缓解
不明显 • 贫血与血肌酐不符且不易纠正 • 血小板进行性下降，出现眼眶周围淤血，易考虑肝
素诱导血小板减少症 • 血钙（2.6mmol/L)不低，有别于CKD-MBD • 血压低，不能耐受普通透析