困难气道的定义：
具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医 师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗 阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼 有的一种临床情况。
1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation, DMV） 面罩通气困难的发生率为0.0001～0.02％ 2、困难气管内插管 Difficult Intubation 1）困难喉镜显露: 发生率为1～18％（喉镜观察分级II～III）。 2) 困难气管插管: 发生率为1～4％（喉镜观察分级III）。 3) 插管失败: 发生率为0.05～0.35％ （喉镜观察分级III～IV） 。
病例讨论-纤支镜引 导下清醒插管在困难
气道中的应用
病历摘要
患者男性 ，56岁，体重65Kg，身高175cm。 主因“ 右三叉神经痛”药物及封闭治疗无 法缓解入院 ，拟择期行“开颅微血管减压 术”。
既往史：无高血压心脏病史、无手术外伤 史、无药物过敏史。
查体：T 36.5 ℃, 血压130/68mmHg，心 率80次/分，R 20次/分。
可视喉镜（广视喉镜、Shikani喉镜、Levitan喉镜）
探棒引导插管
光棒诱导插管
各种喉罩
纤维支气管镜引导插管
食道-气管联合导管
食道-气管联合导管
快速环甲膜通气系统1
快速环甲膜通气系统2
右美托咪定的应用
右美托咪定药理学特性和临床应用进展：
其（通α过2:高α1选＝择16性20激:1动）α，2肾具上有腺镇素静能、受镇体痛、抗 交感而无呼吸抑制以及在开颅手术术中易 于唤醒的临床特点
困难气道(Difficult Airway)的处理与麻醉安 全和质量密切相关。
有文献报道，50%以上严重麻醉相关并发 症是由气道管理不当引起的。
从1993 年起，美国、加拿大、法国和意大 利纷纷采用了气道管理的实践指南。这些 国家的专业学会一致认为，根据各国的不 同国情，制定和实施气道管理实践指南能 够减少气道相关并发症的发生。
将7.0号螺纹管套在纤支镜上，套 牢后经原路下入纤支镜进入气管内看到 气管环后扶住纤支镜将螺纹管送入气管 内，同时助手静脉给予依托咪酯20mg， 芬太尼0.2mg，罗库溴铵50mg。插管宣 告完成。调整呼吸机参数，开启丙泊酚 进行维持，手术医生开始上头架等手术 准备。
麻醉维持
切皮前给予舒芬太尼20ug、 顺阿5mg。手术开始后生命体征平 稳。打开骨瓣后由于手术操作常 触碰三叉神经，病人血压升高。 给予NS100ml+硝酸甘油10mg静点 控制性降压。手术历时5小时顺利 完成，术中血压波动幅度不大， 术后拔管安返病房。
进入手术室后的准备
入室后用麻药喷子喷1%地卡因 于右侧鼻腔、口腔和咽后壁。
常规监护，生命体征： BP133/68mmHg, P93次/分，R 20次/ 分，SPO2 98%
建立静脉通道后用1%麻黄素滴 右鼻，而后再用麻药喷子喷右侧鼻 腔、口腔和咽后壁。
静脉给予芬太尼0.05mg，建立 有创动脉血压监测后再次用喷子喷 咽后壁。（注意地卡因的单次极量 75mg）
管
No
选择非急症气道工具
喉罩可通气
面罩不能通气
置入喉罩
喉罩不能通气
பைடு நூலகம்
调整喉镜
选择可视喉镜
插管探条与光棒 喉罩/喉罩插管
纤维气管镜
寻求帮助
急症气道 工具
唤醒病人
食道-气管 联合导管
可视光棒
环甲膜穿刺 通气
不同的目标
观念上要学会放弃
非急症气道 ——————微创
急症气道 ——————抢救生命
可选择的困难气道工具
1.非急症气道工具 1)直接喉镜 Macintosh Miller 2)各种可视喉镜 目镜或外接显示器 3)管芯类 Bougie 4)光棒及可视光棒 5)喉罩 LMA-Classical LMA-ProSeal LMA-Fastrach 6)纤维气管镜辅助插管
2.急症气道工具 1）面罩正压通气 2）喉罩 3）食管－气管联合导管 4）环甲膜穿刺置管和通气装置
已预料困难气道处理流程图
清醒，表面麻醉 保留自主呼吸
可见声门
喉镜试显露
直接插管 或快速诱导
插管失败
不见声门
插管成功
无创方法
插管失败
取消手术
有创方法
纤维气管镜 喉镜/探条
光棒 经鼻盲插 可视喉镜 喉罩/插管喉罩
未预料困难气道处理流程
全麻诱导
气道测试，能否控制气道
面罩可通气
直 yes
接
喉镜观察声门
插
实验室检查未见异常
特殊情况
术前访视时发现患者因长期于颞下颌 关节处打封闭治疗三叉神经痛致使颞下颌 关节活动度减低，张口度只有不到2cm。颏 甲距4横指，颈部活动正常。术前也未作纤 维喉镜检查。
因此类张口度减低非肌肉紧张
或疼痛所致，诱导时肌松、镇痛充分 后也无法达到理想张口度使喉镜置入 口腔内或者喉罩置入（手术侧俯卧位 也不适于用喉罩）。而且术前未作纤 维喉镜检查就不能了解病人口腔内情 况，Mallampati气道分级也不清楚。 可以说一旦发生通气困难会很被动， 故选择清醒插管。
此时会厌上的表面麻醉基本结 束，静脉缓推右美托咪定1ug/kg， 进行清醒镇静和镇痛。
经右侧鼻腔下入纤维支气管镜通 过鼻道、口腔、咽，到达声门上。此 时可见会厌及声门，经纤支镜给药通 道将2%利多卡因3ml喷到声门处。待患 者咳嗽过后即可将纤支镜通过声门此 时再用2%利多卡因5ml喷入气管内，退 出纤支镜。此时声门下的表面麻醉结 束。
术后随访
病人被问及插管时的记忆内 容病人表示完全记得但没有不适 感，伤口不疼证明镇痛完全，也 未见全麻以及插管后的并发症。
本病例主要讨论清醒插管的一些
流程，具体情况还要具体分析，最重 要的是要取得病人的理解、支持和配 合。做好术前访视，发现问题，完善 术前的麻醉准备工作。
讨论的问题
困难气道的麻醉管理 如何选择辅助工具 镇静镇痛药的应用 局麻药的使用
临床用法用量
成人剂量：负荷剂量以1μg/kg，用注射泵缓 慢静注，输注时间超过10min。维持剂量以 0.2～0.7μg·kg-1·h-1持续静脉注射。
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