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糖尿病神经病变的病理改变
常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴索变性
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危险因素
年龄、病程、血糖水平 肾功能相关的指标：尿白蛋白/肌酐、蛋白尿、肌酐（Scr）、24
小时尿白蛋白排泄率（UAER） 代谢因素：TG，LDL-C 血压 吸烟、饮酒
Seung-Hyun Ko et al. Diabetes Care 2008;1832-1836; AMANDA .I. et al. Diabetes Care 1997;20(7):1162-1167; 宋庆芳等. 中国老年学杂志 2009; 291:9222-224;
高血脂导致血液粘滞度增高，血小板活性增高， 神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚集 而堵塞。
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营养代谢物质异常学说
神经生长因子(NGF)在血管生成及胰岛的 正常发育和功能的维持中具有一定的作用。 人重组神经生长因子( rhNGF) 是目前唯 一进行临床研究的NGF，早期的临床试验 发现NGF 对糖尿病神经病变具有一定的 治疗作用。
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临床表现
心血管自主神经病变(CAN)
发病率高,临床表现隐匿,预后差。典型的 临床表现包括: 持续性心动过速:安静时心率> 90 次/ min ,与副交感神经损伤有关; 无症状性心肌缺血和无痛性心肌梗死、 猝死、难治性心力衰竭； 直立性低血压:该症状可轻可重,为晚期的 交感神经病变表现;
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分类 发病机理 临床表现 诊断 防治
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发病机理
糖尿病神经病变的发病机理复杂, 目前尚 未完全阐明。
1.多元醇通路学说 2.组织蛋白糖基化学说 3 .氧化应激 4.血管因素 5 .营养代谢物质异常 6.其他学说
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多元醇通路学说
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非酶蛋白糖基化学说
非酶糖基化使结构和功能受损：高 浓度葡萄糖可使神经细胞内蛋白质发 生非酶促糖基化作用，轴突的逆行转 运出现障碍，干扰神经细胞内蛋白质 的合成，导致轴突变性、萎缩，从而 导致神经细胞结构和功能改变。
临床表现
消化系统自主神经病变 可见于75 %的糖尿病患者,病变可发生在从食道
至直肠的消化道各个部位,主要表现与周围和自 主神经损伤有关,引起胃肠收缩的振幅、频率和 类型发生改变; 包括: ①食管返流征:腹胀、烧心; ②胃轻瘫、胃 麻痹、肠麻痹和麻痹性肠梗阻:恶心、呕吐、便 秘; ③肠激惹:腹泻、大便失禁; ④腹泻、便秘交 替存在; ⑤慢性上腹痛:胆囊结石。
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糖尿病神经病变分类
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周围神经病变DPN
最常见的类型，超过半数的患者可能有症状， 多为
肢端感觉异常（麻木，感觉迟钝，针刺感， 灼热等）；
典型的神经性疼痛常在夜间加重，症状常出 现在足部和下肢，可累及手部，呈手套或袜 子状分布；
触觉和温度觉减弱----皮肤溃疡，神经营养不 良，血液供应不足，溃疡不愈合，继发感染--糖尿病足----截肢。后期运动神经受累，肌 张力减弱，肌肉萎缩和瘫痪。
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单一神经病变、神经根病变
一、单一神经病变：起病突然，表现为受累神 经支配区域疼痛、感觉麻木减退和运动性无 力。神经卡压及椎管狭窄常见，尺神经、正 中神经可受累；脑神经病变少见，可累及Ⅲ 动眼神经，致同侧上眼睑下垂，眼球运动障 碍
二、神经根病变：相应区域剧烈疼痛，可伴运 动性无力； 可引起胸、背、腹、大腿等部位 疼痛和感觉障碍
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氧化应激
慢性高血糖、血脂紊乱等通过氧自由基 和过氧化脂质而损害神经微循环。神经 细胞的氧化应激产生活性氧自由基对神 经元DNA、神经蛋白等具有直接的损伤 作用，减少神经营养因子，从而影响神 经纤维的再生。
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血管性缺血缺氧学说
神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的 基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有 脂肪和多糖类沉积，使血管管腔狭窄，导致低 灌注。
糖尿病神经病变
Diabetic neuropathy (DN)
糖尿病神经病变（DN）是最常见的糖尿病 慢性并发症之一，严重影响患者生存质量 及寿命。
主讲人：
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糖尿病神经病变的危害性 — 致残/致亡
糖尿病神经病变
局部 神经病变
弥漫性多 神经病变
自主 神经病变
累及机体多部位： 近/远端神经、足部/关节、心血管系统、消化系统、周围血管等
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自主神经病变
影响多系统功能，心血管系统、消化系统、 泌尿生殖系统、排汗系统、代谢系统。 持续性心动过速，直立性低血压（立、卧位 ห้องสมุดไป่ตู้缩压相差30mmHg）； 胃肠功能失调（胃排空延迟，腹泻，便秘）； 交感神经功能紊乱，排汗异常（无汗，少汗， 多汗）； 尿失禁和尿潴留，容易合并尿路感染； 性功能障碍。
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营养代谢物质异常学说
血清高同型半胱氨酸水平与糖尿病神 经病变。其机理为高同型半胱氨酸血 症通过氧化应激以及一氧化氮而损伤 微血管内皮细胞，并影响同型半胱氨 酸相关的维生素吸收而导致糖尿病神 经病变。
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营养代谢物质异常学说
脂代谢异常学说：糖尿病患者由于脂肪 分解加速而利用率减慢，致血浆中游离 脂肪酸、甘油三酯等明显增加，过多的 游离脂肪酸在施旺细胞（周围神经纤维 的鞘细胞）积蓄从而导致神经细胞的损 害。
刘芳等. 上海医学 2008; 721-723; 姚君厘等. 上海预防医学杂志 2002; 14(12): 572-574; 汤正义等. 内科理论与实践 2007; 2(3): 164-167
分类 发病机理 临床表现 诊断 防治
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临床表现
周围神经症状
远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢； 主要症状为肢端末梢的麻木、刺痛、感觉异常 （蚁走感，烧热感）、手套或袜套样感觉过 敏、 乏力等，多累及下肢，对称发生，症状夜间加 剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，有时可见 皮肤变薄，汗毛稀少，皮温较低；远端感觉异 常或减退，包括对温度，疼痛和振动感觉不良； 腱反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好， 部分可出现远端轻度无力。
严重隐忧
致残 ：严重影响糖尿病患者生活质量 死亡 ：严重危及糖尿病患者生存
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糖尿病神经病变
从以下几个方面讨论： 分类 发病机理 临床表现 诊断 防治
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糖尿病神经病变分类
分类方法目前应用最广泛的是 Thomas最早提出的。（见下页）
最常见的是周围神经病变(慢性 感觉运动性神经病)和自主神经 病变；