麻疹病例（暴发）调查表
省地（市、自治区）：地（市、州、盟）：县（市、区、
调查人员：调查日期：年月日
实验室结果报告人：
麻疹病例（暴发）调查表说明
1.本表由县疾病控制中心（防疫站）结合传染病报告情况进行填写。

2.本表用于所有未开展麻疹病例个案调查的散发麻疹疑似病例以及麻疹暴发中未进行个
案调查的病例的调查。

建议将散发病例和暴发病例分别进行记录，每一起暴发单独填写一张病例调查表。

3.表中所有日期项，应填写公历日期。

4.患者如为儿童，同时填写家长姓名。

5.家庭住址：住址填写病人发病时家庭住址。

6.流动人口：填写“是”或“否”或“不详”。

如是流动人口，则写明来自哪个省或省内。

（流动人口定义同麻疹病例个案调查表）。

7.出生日期：如果出生日期确实不详，则应填写估算年龄，并标明年龄的单位。

8.出疹日期：是指皮肤开始出现红色斑丘疹的日期。

9.如果有咳嗽、卡他性鼻炎、结膜炎等症状，则在相应栏目中填“有”；无相应症状，则
在相应栏目中填“无”；症状不详，则在相应栏目方格中填“不详”。

10.死亡：如患者死亡在相应栏目填“是”，否则填写“否”，调查时失访病例则填“不详”。

11.麻疹疫苗接种次数：按实际接受麻疹疫苗接种次数（0，1，2或 2）填入相应栏目，
如接种次数不详，填“不详”。

12.暴发：如果病例属于某起暴发，则在该栏目中填写“是”，如果为散发病例，则填写“否”。

13.如采集实验室标本则注明标本类型。

14.实验室结果：根据实验室反馈实际结果填写，“麻疹阳性”、“麻疹阴性”、“风疹阳
性”、“风疹阴性”、“双阳性”、“双阴性”。

15.病例分类结果：按标准定义和分类标准填写（标准及分类见个案调查表说明）。

病例调查人员、实验室结果填报人应签名，对相应项目负责。