腔内超声在中低位直肠癌诊断中的应用【中图分类号】r735.37 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)11－0248－01【摘要】目的:探讨经直肠腔内超声(trus)对中低位直肠癌术前分期的诊断价值及其与tnm分期的关系。
方法：对53例经病理证实为直肠癌的患者术前进行trus检查，同时采用tnm分期标准进行分期，并与术后tnm分期进行对照。
结果：53例直肠癌术前trus 检查总的诊断准确率为69.9%，t1-t4期trus诊断准确性分别为100%、57.1%、79.4%及60.0% ；trus判断肠旁淋巴结转移的准确性为69.9%(37/53)，特异性为74.3%（24/53）。
结论：trus检查对于中低位直肠癌术前分期有较高的诊断准确性,有助于提高术前分期诊断准确性。
【关键词】直肠癌；肿瘤分期；腔内超声检查transrectal ultrasonography in the diagnosis of middle- low rectal cancer in applicationyang zhi-lan①, li wei-yong②, gao xing②，li hai②.【abstract】objective to investigate the diagnostic value of transrectal ultrasonography (trus) in preoperative staging of middle- low rectal carcinoma and the relationship between trus and tnm staging. methods fifty-three patients with pathologi-cally confirmed rectal carcinoma were detected by trus before surgery. the preoperative transrectalultrasonographic staging of rectal carcinoma was performed using the tnm staging system. the preoperative staging results were then compared with those of postoperative pathologic staging. results the overall accuracy rate of preoperative staging of rectal carcinoma by trus was69.9%.the diagnostic accuracy in t1-t4-stage patients by trus was 100%,57.1%,79.4% and 60%. the accuracy rate of lymph node metastasis around the bowel by trus was 69.9%, the specificity was 74.3%.conclusion trus has a high diagnostic accuracy in preoperative staging of middle- low rectal carcinoma. trus can improve the diagnostic accuracy of preoperative staging of rectal carcinoma.【key words】rectal cancer; neoplasm staging; endosonography直肠癌约占大肠癌的60%-75%，是常见的消化系恶性肿瘤，并有逐年上升趋势.对于t1期和部分t2期直肠癌可行局部切除，而t3、t4期可考虑术前放化疗加手术等［1］, 因此准确辨认癌肿对肠壁及其周围组织的浸润尤为重要。
直肠腔内超声（transrectal ultrasonography, trus）在中低位直肠癌术前分期中的价值已得到广泛认可, 为了提高直肠腔内超声对中低位直肠肿瘤的诊断水平，本研究将中低位直肠癌患者的术前腔内超声结果与术后病理结果对照，旨在阐明腔内超声对中低位直肠癌的诊断价值。
1.1 临床资料:本组53例患者是自2010年3月至2010年11月以直肠癌收治宁夏医科大学总医院结直肠外科，其中：男24例,女29例,年龄39~81岁,平均年龄62.7岁。
术后均经病理检查确诊。
收集病例，直肠肿物均位于直肠中下段（肿瘤下界距肛缘平均约4.6cm），无梗阻病例；患者中腺癌49例，粘液腺癌3例，未分化癌1例。
中低位直肠癌依据肿瘤下缘距肛缘的距离10 cm诊断为高位直肠肿瘤。
手术方式：dixon术47例, miles术6例。
1.2 仪器和方法:采用美国ge-logq 7 be9c彩色多普勒仪，配备专用经直肠腔内超声探头，,频率5~10 mhz。
检查前日常规肠道准备(灌肠或局部用泻剂)。
检查时,均取左侧卧位,检查过程中可根据需要变换体位。
先行直肠指诊，了解病变大小、位置、活动度,初步行指诊分期。
超声探头套上乳胶套并排除其内气体，表面再涂耦合剂。
嘱患者深呼吸，将探头缓慢插入肛门并尽可能达肿瘤水平以上。
适量注水并适时调整水量。
超声检测直肠壁及周围组织,显示肿瘤位置、肠壁浸润层次评估肿瘤组织与脏器的浸润受累情况。
1.3 直肠癌tnm分期及超声分期标准。
直肠tnm分期：tx原发肿瘤的存在无法评估；t0无原发肿瘤；tis原位癌（上皮内或黏膜内癌）；t1肿瘤侵至黏膜下层；t2肿瘤侵至肌层；t3肿瘤穿透肌层到达浆膜/外膜下;t4肿瘤直接浸润其他器官或组织或侵透脏层腹膜。
n：局部淋巴结转移；m：远处器官转移。
直肠癌术前分期的标准超声分期:1期(ut1):病变深度仅限于黏膜或黏膜下层;2期(ut2):病变深入肠壁肌层;3期(ut3):病变深入浆膜层或肠壁外膜达周围脂肪组织;4期(ut4):病变侵入邻近脏器。
病理分期(pt)与超声分期(ut)标准一致。
2 结果2.1 直肠癌（tnm）分期及超声分期（ut）比较，见表1：3 讨论：近年来的调查显示,国内直肠恶性肿瘤的发病率明显增高。
术前提示直肠癌肿瘤大小、形态、边界、有无浸润坏死及癌周淋巴结转移等相关检查结果,对患者术式的选择有重要指导作用。
较多研究报道,经直肠腔内超声检查对中低位直肠肿瘤的术前诊断、治疗方式的选择有重要意义［2］。
本组53例中低位直肠癌术前trus检查总的诊断准确率为69.9%,t1-t4期trus诊断准确性分别为100%、57.1%、79.4%及60.0%。
林晓东等研究结果显示腔内超声诊断直肠良性肿瘤的准确率为85. 7%,对恶性肿瘤的诊断准确率达99. 1%［3］。
目前普遍认为trus是直肠癌分期最准确的方法［4］。
2005年美国结直肠外科医师协会直肠癌治疗临床指南认为trus是中低位直肠癌术前分期的有效方法［5］。
目前trus被认为是最方便、快捷、准确的影像学检查方法。
trus能分辨直肠壁各层结构及肿瘤浸润深度、范围,同时还可以显示直肠腔外一定深度范围内有无包块及肿大淋巴结,为术式的选择提供依据［6］,而且根据肿瘤分期及有无淋巴结转移,可以确定哪些患者需要考虑术前放疗和(或)化疗。
目前直肠癌术前评价，影像学主要依靠ct、mir、trus；ct不能显示肠壁各层次结构，无法区分肿瘤在壁内的浸润深度，故不能区分t1、t2期病变;而trus能清晰地显示肠壁层次,并能准确辨认t1、t2期肿瘤,提示对于早期病变,trus相比ct有一定优势。
但trus存在过高分期和过低分期现象，难以区分炎性浸润与肿瘤浸润，这是超声误诊的主要原因之一。
分期过度的原因可能与大多数恶性肿瘤周围有炎症反应、纤维化、瘢痕形成或声束与病变处肠壁平行而造成回声失落有关。
值得注意的是,少部分pt3期肿瘤,因与邻近脏器贴近、周围脂肪间隙消失而被误判为ut4期。
本组病例，trus判断肠旁淋巴结转移的准确性为69.9%(37/53),特异性为74.3%（24/53）。
trus对直肠癌肠周围淋巴结转移诊断准确性比t分期差，通常认为转移性淋巴结呈圆形低回声结构，而良性淋巴结呈强回声、边界欠清。
目前不少研究认为，回声并非客观指标，因为回声不仅与淋巴结内部结构有关，还与探头频率、声束经过组织、仪器设备、检查者主观判断有关，而且部分良性淋巴结也可表现为圆形低回声，单凭回声不能可靠鉴别肿瘤的良恶性。
淋巴结大小也是判断淋巴结性质的重要指标。
trus显示的最大淋巴结≥5mm时，转移可能性明显增大。
beynon报道5mm以上的淋巴结转移的可能性达50%～70%，而小于4mm的淋巴结转移的可能性明显不到20%。
总的来讲，良性淋巴结小于恶性，淋巴结大小虽有助于判断性质，但良恶性淋巴结大小范围重叠多，5mm以上良性淋巴结并不少见，而且20%的直肠癌患者存在小于3mm的转移淋巴结，因此根据大小判断淋巴结性质准确性受限［7］。
肠腔明显狭窄情况下，探头无法插入，也可影响其诊断。
腔内彩超检查时应注意：（1）查前直肠指诊很有必要，可使患者事先有一定心理准备，减轻紧张，同时更重要的是使检查者了解肛门直肠通畅情况，病变的方位、范围、肿块大小、质地等，做到心中有数；（2）检查前务必行肠道清洁，要求肠腔内无粪便，超声图像才清晰，检查不要留死角；（3）在观察肠壁病变的同时，要注意肠腔内外的图像，避免漏诊；（4）肿块较大时，诊断容易；肠壁的小肿块注意鉴别诊断，直肠癌在1~2 cm时，呈实性中等回声，血流很丰富，而直肠壁良性增生和直肠壁溃疡均为弱回声，血流少或无；（5）直肠癌的外生型肿块应与来自肠壁外组织器官的肿块相鉴别，前者与直肠壁有连续性，后者无；（6）探头如遇阻力，根据直肠形态适当调整方向，仍无法前行时应停止。
（7）在检查过程中应结合相关临床资料，如结肠镜、ct 及相关肿瘤标记物；及时随访手术记录和术后病理学资料，总结经验。
作者认为,trus应用于中低位直肠癌术前分期诊断的准确性较高,对外科治疗策略的选择和术后随访有重要意义。
同时这项检查非常安全、费用低、无辐射,可作为中低位直肠癌的一项术前常规检查。
参考文献［1］ kim hj,wong wd.role of endorectal ultrasound in the conservative management of rectal cancers. semin surg oncol2000;19:358-366［2］林晓东,林礼务,吴丽足,等.端扫式直肠探头对高位直肠癌的诊断价值.中华医学超声杂志(电子版), 2007, 4(2): 111-113 ［3］林晓东,林礼务,吴丽足,等.端扫式直肠探头在直肠肿瘤诊断中的应用价值.中华医学超声杂志(电子版), 2008, 5(1):47-52［4］ brown g.local radiological staging of rectal cancer ［j］.clinradiol,2004,59(3):213-214［5］ tjandra jj, kilkenny jw, buie wd, et al. practice parameters forthe management of rectal cancer (revised). dis colon rectum, 2005,48(3):411-423［6］ mackay s g,pager c k,joseph d,et al.assessment of the ac-curacy of transreetal uhrasonography in anorectal neoplasia［j］.br j surg,2003,90(3):346-350［7］顾晋.直肠肛门部恶性肿瘤［m］，北京：北京大学医学出版社，2006.37-51作者单位 756400 宁夏回族自治区中卫市海原县中医院1750004 宁夏医科大学附属医院2。