城镇职工医疗保险
个人帐户资金使用说明
2016年5月1日起，医保目录外的药品、医疗服务项目、医用 材料可按规定由参保人员本人的历年账户结余资金支付
医院就医，支付有前提：参保人员整个就医过程的医疗费 用属于基本医疗保险支付范围《浙江省医疗服务价格手册》范 围内
（1）应当由工伤、生育基金支付的费用、应当由第三人负担 的费用、应当由公共卫生负担的费用
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普式（不封
顶）。 ⑴账户段
由当年个人账户支付，企业和个人参保人员的每月当年个人账 户计入标准，当年账户在年度结束时未用完，在下一年度开始时自 动转为历年账户。
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⑵自负段 当年账户用完，进入门诊自负段，费用由个人自
机关、事业单位参保人员的住院个人承担部分由公务员补助 金补助80%（其中7万以上的个人承担部分由公务员补助金全额补 助）。
住院个人承担部分可由历年个人账户支付。
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3、特殊病种待遇（2016年度开始只限门诊） ⑴特殊病种项目（8大类） 恶性肿瘤（治疗） 重症尿毒症透析治疗 器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗 各类精神病专科治疗（精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴
个人承担
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普通门诊（外方购药） 参保人员可持盖《外配处方专用章》的定点医院处
方至医保定点药店进行处方购药，其报销比例与出具外 配处方的医院门诊就医待遇一致。 居民医保没有非处方购药待遇
住院待遇
城乡居民医疗保险
人员 住院医疗费（年度内累计计算），最高支付限额以上基金不再支 类别 付
成年 居民 A档
成年 居民 B档
婴幼 儿及 各类 学生
起付标准 起付线至4万元
起付线以 社区医院：80%
下部分由 个人自负 三级及其他医院70%
起付线额
度：
社区医院：75%
三级医院：
1200元； 三级及其他医院65%
其他医院
600元； 社区医院
社区医院：85%
300元
三级及其他医院80%
4万元至最高支付限额 最高支付限额
5月1日起鄞州人民医院、北仑区人民医院、开发区中心医 院新增精神病专科治疗特病项目。
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4、院外检查待遇(住院期间需到鄞州人民医院或市二院、康 宁医院等行骨ECT之类的我院没有的治疗、或者开精神疾 病方面的专科药)
参保人员在住院期间，因所住院医院无相应设备需 到其它定点医疗机构检查、治疗的，由所住医院出具《院 外检查、治疗申请单》，再由医院的医保管理部门办理网 上登记资格核准手续，其符合规定的医疗费用在职人员报 销80%，退休人员报销85%。
由主管医师填写《院外检查登记表》，至医保科 盖章后进行计算机系统网上登记，成功后随带本 人医保卡到检查医院进行检查（治疗）并进行结 算。
一次登记5日内有效，且只限结算一次。 除特定的专科医院外（康宁医院、传染病医 院），其他医院一律不能院外配药。
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代配药登记： 参保人员患各类慢性病行动不便的，可申请特殊情
如果参保人员提前回甬，经办机构可撤销其出国（出境）、出海登记，恢 复其社保卡结算待遇。办理撤销手续需参保人员本人办理并提供社保卡、 护照签证原件。
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宁波市城乡居民医疗保险属于政府组织的社会 保险，实行个人缴费和政府补贴相结合，参保人员 分为婴幼儿及各类学生、成年居民A档；成年居民 B档，统筹范围为市区级统筹。 医保年度为1月1日-12月31日
提供本人社保卡及证历本、护照签证和机票等证明出国时间的相关资料。 出海作业参保人员另需提供单位出具的出海作业证明。
办理出国（出境）带药登记时，因允许带药量最多为三个月，所以选择的 时间段为参保人实际带药时间，期间其社保卡结算待遇冻结，冻结时间默 认三个月，到期自动恢复。如果出国（出境）时间小于三个月，则按实际 时间段冻结。出海带药的参保人员，按照实际出海作业时间登记。
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处方外配登记： 参保人员可以向就医的定点医院申请处方外
配，接诊医师填写完整的“宁波市基本医疗保险 处方笺”，至门诊一楼导医台电脑上进行处方外 配登记，并在其纸质处方上盖“处方外配章”。 一次核准登记后有效期为三天，并只限一次结算。
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院外检查（治疗）登记： 住院期间参保人员申请院外检查（治疗）的，
住院医疗待遇
城镇职工医疗保险
参保人员年度内住院费用累计后分段支付
⑴起付线
起付线由个人自负，起付线标准为：
三级医院：
1200元
二级及其他医院：600元
社区医院：
300元
年度内多次住院的，起付线按住院就医的最高级别医疗机构计算一 次（即最高1200元）。
机关、事业单位参保人员的住院起付线由公务员补助金补助80%。
就
特殊病种登记
医
核
处方外配登记
准
院外检查（治疗）登记
手 续
家庭病床登记（社区医院）
办
代配药登记
理
异地定点就医登记
出国（出境）、出海带慢性病药品（新
增）
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转外就医登记：
参保人员转外就医，由指定的定点医疗机构 副主任以上职称医师提出诊疗意见并填写《转院 证明》，再由医院医保部门盖章后进行计算机系 统网上登记，成功后打印《转院介绍信》并发放 转院报销须知。
住院起付线的个人自负费用可由历年账户支付。
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⑵住院支付待遇
起付线—3.5万：在职报销80%、退休人员报销85% （社区医院 提高5%）。
3.5万—7万：在职人员报销85%、退休人员报销90% （社区医院 提高5%） 。
7万以上部分：报销95%
住院基金支付不设限额（20万以下部分由统筹基金支付，20万以上 部分由大病救助金支付）
门诊待遇
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人员类别 年度内累计发生的门诊医疗费
婴幼儿及各 类学生、成 年居民A档
4000元（含以下）报销比例 社区医院：60% 三级医院：30% 其他医院：45%
4000元以上 个人承担
3000元（含以下）报销比例
3000元以上
成年居民B 档
社区医院：50% 三级医院：20% 其他医院：35%
共负段的个人承担部分可由历年账户支付。
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普通门诊待遇（定点药店购药）
⑴非处方购药
参保人员可用个人账户资金在定点药店直接购买《宁波 市城镇医保非处方药药品目录》内的非处方药，每次购药限 额100元。
非处方购药必须在个人账户有余额的情况下进行。
⑵处方购药
参保人员可持盖《外配处方专用章》的定点医院处方至医 保定点药店进行处方购药，其报销比例与出具外配处方的医 院门诊就医待遇一致（外配处方购药计入门诊定额考核，并 遵循急性病3天量，慢性病医保不超过7天量）。
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城镇居民医疗保险医疗待遇： 普通门诊（包括处方购药） 住院（包括家庭病床和急诊留观检查） 门诊特殊病种治疗 住院生育医疗补助 转外地就医和院外检查（治疗） 居民医保无个人帐户，无非处方购药待遇
城乡居民医疗保险
1、普通门诊 门诊无起付线 门诊报销：年度累计3000和4000元封顶 三级医院报销30%、社区医院报销60%、其他医 院报销45%。 门诊费用年度累计在3000、4000元以上部分由 个人自行负担。
发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默 病,限有精神病专科医院治疗)
系统性红斑狼疮专科治疗 再生障碍性贫血专科治疗 血友病专科治疗 耐多药肺结核治疗（诊断和治疗的指定医院为市第二医院）
城镇职工医疗保险 （2）特殊病种报销待遇： 报销92%
特殊病种必须在指定的医院进行。 特殊病种治疗只限规定范围的专科的治疗。 特殊病种治疗的个人承担费用可由历年个人账户支付。 （3）门诊特殊病种治疗定点医院范围扩大：
待遇 医保基金承担比例下浮10个百分点
医保基金承担比例下浮20个百分点
医保基金承担比例下浮20个百分点
医保基金承担比例下浮25个百分点 在上述基金支付比例基础上， 再下浮10个百分点
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特殊病种登记： 参保人员申请特殊病种治疗的，由科室副主
任以上职称医师提出诊疗意见并填写《特殊病种 治疗审核表》，再由医保科进行网上登记申请， 成功后在其医保证历本上加盖特病登记核准章和 特病治疗内容。
异地定点就医登记： 在职职工驻外地工作，进修学习时间在6个
月以上或在职人员、退休人员异地居住的可申请 异地定点就医。 由申请人到医保中心领取并填写《申请表》。 申请登记成功后次月开始有效，且不能在宁波市 区定点医院刷卡就医。
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出国（出境）、出海带慢性病药品：
定点医疗机构出具《宁波市基本医疗保险出国（出境）带药备案单》。
（2）以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的 手术和治疗为主要目的的住院过程发生的医疗费用
自费药品请开到同一张处方里，可用历年余额支付
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分娩2000元。 住院分娩医疗费用不在医院实时结算，由参保人
况代配药。 申请时，由申请人至医保中心领取并填写《申请
表》，并选定二家定点医院，由该定点医院医生填写病 情及治疗意见，并由医院管理部门盖章，完成由镇乡 （街道）劳动服务机构盖章，最后到医保中心进行登记， 医保中心登记后出具《配药证明》，时效6个月。
70周岁以上参保人员办理代配药手续不设有效期
城镇职工医疗保险
城镇职工医疗保险分为基本医疗保险和住院保险 二大类险种，其中基本医疗保险包括普通门诊（含定 点药店购药）、住院（包括急诊留院观察、家庭病 床）、特殊病种治疗（住院不享受)待遇三类，住院 保险无普通门诊医疗待遇 。