猩红热流行病学个案调查表样表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别（1）男（2）女
口
1.3年龄（岁）：
口口
1.4家长姓名：
1.5职业（1）幼托儿童（2）散居儿童 - （3）小学生（4）中学生（5）大学生
（6）农民（7）工人（8）其他（9）不详
口
1.6文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中
（6）大学（7）不详
口
1.7住址：县（区）乡（镇）村（居委会）
2.发病情况
2.1发病时间：年月日
2.2就诊时间：年月日
2.3确诊时间：年月日
2.4住院时间：年月日
2.5出院时间：年月日
2.6死亡时间：年月日
2.7诊断单位：
2.8报告单位：年月日
2.9住院单位：年月日
2.10主要症状体征
2.10.1发热（1）无（2）有体温℃
口
2.10.2咽充血、咽喉痛（1）无（2）有
口
2.10.3皮疹（弥漫性红疹）（1）无（2）有
口
2.10.4皮疹出现时间：，分布：
2.10.5并发症（1）无（2）有
口
2.10.6其他：
2.11临床诊断（1）轻型（2）中毒型（3）脓血型
口
2.12实验室检查
2.12.1血常规白细胞计数：×109/L，分类：
2.12.2细菌学检查（1）咽拭子（或其他病灶分泌物）细菌培养：
（2）兔疫荧光实验（咽拭涂片）：
2.13转归（1）死亡（2）好转（3）痊愈
口
3.流行病学调查（病前五天内）
3.1与病人接触（1）有（2）无
口
3.2接触时间：
3.3接触方式（1）同住（2）同教室学习（3）同吃（4）同玩耍（5）其他口
3.4公共场所（1）去（2）未去
口
3.5公共场所类型（1）儿童乐园（2）饭店就餐（3）商场（4）网吧（5）影院
（6）其他：
口
3.6家庭人口数：人
3.7家庭居住面积：㎡
3.8以往是否患过猩红热（1）患（2）未患
口
3.8.1患病时间：年月日
3.8.2诊断单位：
4.防疫措施
4.1病人隔离（1）无（2）有
口
4.2隔离地点（1）住院（2）家中（3）单位或学校
口
4.3病人住室消毒（1）无（2）有
口
4.4病人住室通风（1）好（2）差
口
4.5病人分泌物消毒（1）无（2）有
口
4.6其他：
5.调查小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查日期：年月日。