加压治疗在下肢静脉性溃疡治疗中的应用进展（完整版）
摘要
下肢静脉性溃疡(VLU)是指静脉高压导致下肢出现的皮肤开放性伤口。
由于发病率高，愈合时间长和复发性特点，静脉性溃疡的治疗产生巨大的医疗费用支出，同时也严重影响患者的生活质量。
目前，加压治疗是VLU重要的治疗措施，但何种加压装置最有效尚未达成一致。
本文综述加压治疗相关的临床进展，为临床规范治疗VLU提供借鉴和依据。
下肢慢性静脉功能不全( chronic venous insufficient of low limbs, CVI)是最常见的周围血管疾病，常见的临床表现为下肢沉重、疲劳、胀痛等，体征包括毛细血管扩张、网状静脉扩张、浅静脉曲张、踝部和小腿水肿、皮肤改变和溃疡。
按照临床、病因、解剖和病理生理分类系统(CEAP)进行临床分级，静脉性溃疡(venous ulcer)包括C5级愈合性溃疡和C6级活动性溃疡，此为下肢慢性静脉功能不全发展的严重阶段。
下肢静脉性溃疡(venous leg ulcer，VLU)指静脉高压导致下肢或足部出现的皮肤开放性伤口[1]，西方国家的发病率在成年人群中为1%，80岁以上者中为3%[2]，即使静脉性溃疡愈合后3个月，复发率仍高达70%[3,4]。
由于发病率高、愈合时间长和复发性特点，静脉性溃疡的治疗产生巨大的医疗费用支出，同时也严重影响患者的生命质量[5]。
VLU的治疗方式有多种，包括加压治疗、药物治疗、手术治疗、皮肤移植
和生物工程方法等，加压治疗始终是VLU首选的治疗措施[6]。
首先，加压治疗通过促进静脉血液回流而降低非卧床性静脉高压，同时减轻水肿、提高周围真皮组织氧合水平及促进纤维蛋白溶解，提高溃疡的愈合率。
其次，加压治疗可缩小静脉内径，加快血流速度，促使微循环内中性粒细胞和内皮细胞去黏附，减轻局部炎症反应[7]。
Beidler等[8]研究证实，加压治疗能够调节静脉性溃疡创口处诸多炎症因子的表达，降低促炎因子IL-1α、IL-1β、γ干扰素(IFN-γ)等的含量，提高抑炎因子IL-1受体(IL-1R)α的含量。
因此，加压疗法也可通过调节伤口处促炎因子和抑炎因子的平衡而促进溃疡伤口的愈合。
常用的加压外力装置种类繁多，如绷带、医用弹力袜和间歇性气体压缩装置等，每种加压装置都有其自身的优势，因此临床上需要根据患者的自身特点进行最优化选择。
一、绷带
绷带的分类方法有很多种：①根据组成成份分为弹性绷带和非弹性绷带；
②根据绷带的物理伸展特性分为长展性绷带和短展性绷带；③根据组件的层数分为单组分绷带和多组分绷带[9]。
但临床所使用的绷带常常是上述分类的综合，例如单组分弹性绷带、短展性多组分绷带和多组分弹性绷带等。
弹性绷带和非弹性绷带的主要区别在于前者具有100%～200%的延展性，而后者只具有40%～99%的延展性。
僵硬的非弹性绷带原型是传统的
Unna靴，这是由氧化锌浸渍的湿润纱布绷带所构成。
Dolibog等[10]进行的一项临床研究发现，Unna靴在实现溃疡愈合方面明显不如弹性绷带加压治疗。
然而，氧化锌具有减轻皮肤疼痛的作用，因此Unna靴可能对于早期、面积小的干性溃疡或静脉性皮炎有较好的疗效[11]。
非弹性绷带或短展性多组分绷带在步行或站立期间通过抑制腓肠肌扩张而产生较高的绷带下压力和僵硬度，从而增强腓肠肌泵的功能，促进下肢静脉血液的回流，而在平卧位休息时，虽然对下肢无加压作用，但是可以减轻患者的不舒适感。
多项研究表明，其合理地施加较高的压力可以非常有效地促进溃疡愈合，同时，对VLU患者所施加的绷带下压力越高，溃疡的愈合率也越高[12,13,14]。
这也支持了非弹性绷带应该在允许的范围内施加更高的绷带下压力，以获得更好的临床效果。
而且，非弹性绷带与弹性绷带、弹力袜相比，在站立位和肌肉活动期间更能显著地改善下肢静脉血流动力学[15]。
另一方面，多组分加压绷带尽管含有弹性层，但通过对下肢的缠绕而在外黏附层之间产生较大的摩擦力而使其弹性降低、僵硬度增加，进而产生较高的绷带下压力，正因为如此，多组分绷带在治疗静脉性溃疡方面优于单组分绷带[1,16,17]。
一项共计245例VLU患者的随机对照试验结果显示，在24周的随访时间内，多组分绷带(4层绷带)组在溃疡愈合率方面优于单组分绷带组(67%与49%，P＝0.009)；而且，多组分绷带(4层绷带)组溃疡愈合速度明显快于单组分组(78 d与168 d，P＝0.001)[16]。
与低加压
压力相比，绷带下高压力加压能够更好地促进溃疡愈合[18]。
有证据表明，加压>40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)的高压力组比<20 mmHg的低压力组能更有效地促进溃疡愈合[14,19]。
充血性心肌功能不全的患者应谨慎使用加压治疗，尤其是应用弹性绷带，因为加压下肢将增加心脏前负荷和加重心脏功能不全。
此外，下肢动脉硬化闭塞症的患者也应慎用加压治疗，一旦患者平躺或休息时动脉血液流动不能获得重力帮助，有可能导致肢体缺血加重甚至坏疽。
二、医用弹力袜
弹力袜是20世纪50年代所发明的医用产品，其设计原理是自脚踝处向近心端逐渐递减的压力梯度，通过施加外部压力，增强腓肠肌泵功能，有效缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。
弹力袜与绷带相比，前者具有易于使用、不易滑脱的优势。
临床使用的弹力袜分为小腿、过膝和大腿3种类型，弹力袜在脚踝部位所施加的压力是由纺织品本身的机械特性和患者的腿围大小所共同决定的，可分为4个压力级别，分别为：10～15 mmHg(Ⅰ级)，20～30 mmHg(Ⅱ级)，30～40 mmHg(Ⅲ级)，40～50 mmHg(Ⅳ级)。
Brown[20]研究表明，Ⅲ级弹力袜对C4～C6的静脉疾病有很好的治疗效果。
Ashby等[21]研究表明，双层弹力袜和四层绷带加压疗法在伤口愈合、溃疡愈合时间和溃疡复发率方面差异无统计学意义。
针对穿戴过程中不适和
疼痛，弹力袜组有更高的中途更换或放弃治疗率，愿意接受弹力袜治疗的患者可能会有更长的调整健康寿命年，而且其成本低于绷带加压疗法[21]。
Jünger等[22]研究发现，弹力袜相较于膝下型非弹性绷带加压，能显著地提高溃疡愈合率。
因此，临床工作者应该通过详尽地介绍弹力袜的各种穿脱技巧及其带来的益处，指导患者正确选择使用，以期获得更好的治疗效果，改善患者的生活质量。
Nelson和Bell-Syer[23]对静脉溃疡复发情况进行了回顾性研究，该研究共纳入4个临床试验、共计979例，Nelson的2006年研究(300例)中，Ⅲ级弹力袜组和Ⅱ级弹力袜组在5年随访中观察到等同的结果，即溃疡的复发情况无差别；在Milic的2010年研究(338例)中，3年的随访结果显示Ⅲ级弹力袜的溃疡复发率明显低于Ⅱ级(RR＝0.57，95%CI：0.39～0.81，P＝0.02)，因而加压治疗的压力等级与溃疡的复发率成负相关；在全部的4项研究中发现，患者对中等加压治疗的依从性高于高级别加压治疗。
Nelson和Bell-Syer[23]认为，虽然加压治疗在预防溃疡复发方面非常重要，但是由于各试验间存在异质性，未能得出最适的弹力袜压力级别。
因此，愈合性静脉性溃疡的患者尽量坚持使用绷带或弹力袜加压维持治疗，以降低溃疡的可能[1,23,24]。
最近一项包括36项研究和2项Cochrane评价的系统分析发现，30～40 mmHg的Ⅲ级弹力袜和加压绷带在溃疡愈合情况、愈合时间和溃疡复发方面未见明显差异[25]；高级别加压弹力袜在促进溃疡愈合方面优于短展
性绷带[25]；四层加压绷带和弹力袜之间没有差别[25]。
Coleridge-Smith[26]发表的系统性综述指出，高级别弹力袜能够促进溃疡愈合，减少溃疡复发。
涵盖有8个前瞻性随机试验的Meta分析结果提示，高级别的弹力袜相对于加压绷带更能缩短溃疡愈合的时间[27]。
三、间歇性气体压缩装置
外部间歇性充气加压(intermittentpneumatic compression，IPC)是一种机械性加压装置，通过充气套袖间歇性充气对下肢施加外部压力[28]。
与非加压治疗相比，间歇充气加压治疗能够显著提高溃疡愈合率[29]，但尚无足够的证据表明IPC可以替代其他加压治疗方法。
但多学科Meta分析表明，IPC治疗是其他加压疗法的有益辅助治疗方法[30]。
美国血管外科协会所提出的VLU治疗指南指出，当无其他加压治疗选择可用或患者不适用于弹力袜和绷带治疗时，推荐使用IPC治疗。
此外，在溃疡愈合率方面，快速循环加压优于慢速循环加压[1]。
Dolibog等[10]进行了5种加压治疗方式的前瞻性随机对照研究，研究共纳入147例VLU(C6级)患者，随机分为IPC组(28例)、弹力袜组(30例)、多层短展绷带组(29例)、双层短展绷带组(29例)和Unna靴组(30例)，为期两个月的加压治疗结果显示，前3组的溃疡愈合率分别为57.1%、56.7%和58.6%，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示IPC、医用弹力袜和多层加压绷带在治疗溃疡创口愈合方面疗效相当。
尽管压力治疗对VLU的作用已经得到了肯定，但是上述所提及的3种压力治疗方式各具利弊，临床上应根据患者的实际情况制定合适的压力治疗方案，以期提高溃疡的愈合率和降低复发率，从而减少巨大的医疗负担。
而合并有外周动脉疾病的VLU患者也是不容小觑的人群，其压力治疗的方案仍需要进一步的临床研究。