（解剖学定位）
系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺 外的潜在性原因（病因学治疗）
咳嗽的诊断
• 咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊 断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 70% ~ 95%的咳 嗽病因
• 病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84% ～ 98%
诊断程序由几个部分组成
病史询问（1）
• 详细询问病史，可对80％左右的咳嗽作出病因诊断。在询 问病史时，应注意以下几个主要方面： •咳嗽的性质 •咳嗽的音色 •咳嗽的节律 •咳嗽的时间 •发作性特征及诱发因素 •体位影响 •伴随症状及全身状态
部位
中枢神经系统 咳嗽感受器
外源性刺激 反应性
内源性刺激 激 鼻咽部 大、肿瘤 气道和肺 支气管炎*
咳嗽病因的解剖学 分类
病因
精神性（心因性） Gilles de la tourette综合征 吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高
鼻后滴漏*、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺 鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增
嗽。
急性＜3周、亚急性 3 ~ 8 周、慢性＞8周。
成人急性咳嗽的病因
常见原因 普通感冒
少见原因 肺炎
急性气管-支气管炎
充血性心衰
急性细菌性鼻窦炎
误吸综合症
百日咳
肺栓塞
COPD恶化
哮喘急性发作
变应性鼻炎
环境刺激性鼻炎
慢性咳嗽(顽咳)的定义
咳嗽症状持续3周以上 咳嗽是现有的唯一症状 无咯血，少痰或无痰 胸部放射影象无异常 无反复呼吸道感染疾病史。
咳嗽的诊断与治疗
浙 江 大学呼吸疾病研究所 浙江大学医学院附属第二咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状
咳嗽的解剖学基础
？
✓ 咳嗽感 受器
✓ 传入神 经
✓ 咳嗽中 枢
咳嗽反射
？ 咳嗽中枢
（延髓）
受体
①各类 刺激
清除
声门、横膈及 其他呼吸肌
④咳嗽
刺激 咳嗽
✓ 慢性支气管炎及COPD
慢性咳嗽最常见的病因
10% 6% 12%
鼻后滴漏综合征（ PNDs ） 支气管哮喘
29% PNDs+哮喘
慢支
18%
25%
胃食道反流
（GER）
其它
PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽 94－95% 单一病因占72%，二种病因占23%，三种病因占3%
1981年Irwin
慢性咳嗽病因分布
哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细
咳嗽并发症
剧烈咳嗽产生：
• 300mmHg以上的胸内压， • 高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的 气流
速率； • 收缩压达140 mmHg（胸部正压时为75 mmHg） ； • 能量可达1-25焦耳。
以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌
10% 28%
7%
14%
15%
26%
PNDs CVA GER EB Combined Unclear
广州呼研所钟南山，200
慢性咳嗽常见病因分类
(胸片正常和未服ACEI药者）
日期 姓名 PNDS% Asthma%
1981 Irwin 29
25
1990 Poe 11
33
1990 Irwin 41
24
咳嗽反射的解剖机制
气道受体
传入
舌咽N 迷走N 三叉N
传 入
延髓孤束核 咳嗽中枢
喉声 带肌
传出 喉上N
传
传出疑 核 出
支气管 平滑肌
传出迷走N
传出
呼吸肌 传出迷走N 膈 肌 传出 膈N
传出后疑核
咳嗽反射的解剖学基础
咳嗽感受器
喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维
传入冲动 支气管粘膜下腺体
? Mor 34
25
GER% 10 6 21 20
EB As/CVA
PNDs
慢性咳嗽的病理机制
气道炎症的作用
诱发
气道粘 膜炎症
轴索反射
刺激
致敏咳嗽 感受器
GER
咳嗽
三、咳嗽的诊断与治 疗 Irwin 1977：
通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学 研究
制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法
了解患者：一般情况
• 性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人 • 年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避
免影响幼儿发育） • 职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者
了解患者：既往疾病史
• 呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等 • 循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等 • 消化系统疾病：肝炎、溃疡病 • 泌尿系统疾病：肾炎等 • 其它疾病：青光眼等
同侧交感神经 舌神经喉神经,膈神经
“咳嗽中枢”
传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓
传出冲动
膈 & 脊髓神经 喉返神经 迷走神经至支气管树
咳嗽效应器
呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌
咳嗽过程图示
声音
千/ 6.秒0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0
空气体 积
声门下压 力
0.1秒
① 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解 剖部位，
考虑引起慢性咳嗽的常见原因； ② 胸部 X 线检查，为进一步检查提供线索； ③ 如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI， 观察
4周； ④ 根据以上信息，选择进一步检查：
一切正常：肺功能+支气管激发试验 提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因：食道钡餐透视和/或 24 小时食道 PH 值测
CMH2O
50
气流流 40
速
30
20
10
0
吸气相
声门关闭
呼气相
(咳嗽发 生)
咳嗽的保护性作用
• 反射性保护作用 • 清除痰液和异物 • 保持气道洁而畅 • 阻止气道感染扩散
病理性咳嗽发病机制
• 咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激 • 咳嗽感受器敏感性增加 • 传道神经兴奋性增高 • 咳嗽中枢反应性增强 • 大脑皮层的控制性失衡（ ？）
98%
咳嗽与
不适
57% 55% 45% 45%
45% 43% 42%
39%
不舒服 疲劳 不自在感 失眠 生活方式 肌肉骨 声音嘶哑 多汗
改变
骼疼痛
尿失禁
患者常常因为咳嗽的并发症而就医
二、咳嗽的咳嗽的分类及病
因
急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性；
慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间≥3周，无明显肺
疾病证据的咳嗽称为慢性咳
慢性咳嗽
美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医 不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％ 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师 平均每个病人做过8.5次检查
成人慢性咳嗽的病因
✓ 支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应 33%
✓ 后鼻道分泌物下滴综合症（ PNDS ） 28%
✓ 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 10%~20%