居民电子健康档案与个人健康信息系统建设标准化指南之二PHRS/T K002-2008个人健康档案：参考模型Personal Health Record：Reference Models(本稿完成日期：2008年9月)XXXX-XX-XX发布 XXXX-XX-XX实施卫生部卫生标准委员会 批 准前 言本部分由卫生部卫生信息标准专业委员会提出。
本部分由卫生部统计信息中心归口。
本部分起草单位：第四军医大学卫生信息研究所、卫生部统计信息中心、上海CDC 本部分主要起草人：徐勇勇、饶克勤、吴凡、刘丹红、张玉海、杨鹏、潘峰1范围本部分规定了个人健康档案记录的逻辑架构，适用于健康档案的数据采集与信息共享。
2 引用文件下列文件中的有关条款通过引用而成为部分的条款。
凡注日期或版次的引用文件，其后的任何修改单（不包括勘误的内容）或修订版本都不适用于本部分。
但提倡使用本部分的各方探讨使用其最新版式本的可能性。
凡不注日期、分册或版次的引用文件，其最新版本适用于本部分。
ISO/IEC 2382-8:1998, Information technology – Vocabulary -- Part 8: Security.ISO/IEC 10746-2:1996, Information Technology. Open Distributed Reference Model - -Part 2: Foundations.ISO/IEC 7498-2:1989, Information processing systems – Open Systems Interconnection – Basic Reference Model– Part 2: Security Architecture.ISO 17090:2001, Health Informatics – Public Key Infrastructure. Part 1: Framework and overview.CEN ENV13606-1:1999, Health informatics - Electronic healthcare record communication - Part 1:Extended architecture.CEN ENV 13608-1:2000, Health informatics - Security for healthcare communication - Concepts and terminology.CEN ENV13940, 2000, Health Informatics – Systems of concepts to support continuity of care.EU-CEN:1997, Second EU-CEN Workshop on the Electronic Healthcare Record. European Committee for Standardization (CEN). Proceedings. 1997.ASTM 1769:1995, ASTM "Standard Guide for Properties of Electronic Health Records and Record Systems." E1769-95, Feb 1996.SAI IT-14-9-2:2001, Standards Australia Inc., IT-14-9-2 EHR Working Group. 2003.IOM: 1991, "The Computer-Based Patient Record: An Essential Technology for Health Care". Dick R.S. and SteenE.B., US National Academy of Sciences, Institute of Medicine, 1993.HINA:2000, A Health Information Network for Australia, Commonwealth of Australia. National Electronic HealthRecord Taskforce. ISBN 0 642 44668 7. July 2000.OHIH:2001, Office of Health and the Information Highway, Health Canada. “Tactical Plan for a pan-CanadianHealth Inforstructure, Canada, 2001 Update.NCSC:1999, National Computer Security Center.NZ EMR:1998, The New Zealand Electronic Medical Record Standard. Electronic Medical Records Standards Subcommittee. SC606, WG3 Draft v3.06, 25 February 1998.CPRI:1995, Description of the Computer-based Patient Record (CPR) and Computer-based Patient Record System. Computer-based Patient Record Institute, May 1995,Open EHR:2002, EHR Design Principles.PACE:1998.SPRI:1998a, A reference architecture for information systems in the health care domain. Swedish Institute for Health Services Development, ISSN 0281-6881, 1998.SPRI:1998b, A reference architecture supporting process-oriented healthcare. Swedish Institute for Health Services Development, ISSN 1403-3356, 1998.UML:1998, Booch G, Rumbaugh J, Jacobson I. The Unified Modeling Language User Guide. Addison Wesley,1998.3 术语和定义3.1 原型（描述）（archetype, descriptive）原型是一种临床或其他特定领域的概念模型，它定义概念的结构和业务规则。
注释：原型可以定义简单的复合概念，如血压或地址；也可以定义复杂的复合概念，如家族史或微生物检验结果。
原型不用于定义原子层概念（atomic concepts），如解剖术语。
原型使用源于其他外部术语的术语识别原型构件。
3.2 原型（技术）（archetype, technical）是一种领域层面概念的计算表达，表现为基于某些参考信息模型的结构化的约束陈述。
注释1：原型与领域概念是一对一的，可能有自身的内部复杂性。
注释2：原型都有相同的形式，但也可以是标准化的/可共享的本体（定义性的）或者只是局部性的被使用。
3.3 架构（architecture）用一组经过设计的工件（artefacts）或描述方式表达的一个特定对象，目的是描述该对象实现所需要的必备条件（品质），以及该对象在生命周期或演变过程所需要的维护。
(Zachman, 1996)3.4 客户（client）关注对象的个体。
客户和病人是同义词，但在不同卫生人员中用法用所不同，在医院工作的医生和大多数环境中的医疗从业人员倾向于使用“病人”一词，而辅助卫生人员倾向于使用“客户”一词。
3.5 临床数据知识库（clinical data repository，CDR）是一种保存和管理临床数据的数据栈，这些临床数据来源于就诊地点（如医院、门诊部）发生的医疗服务情况。
注释1：来源于CDR的数据用于建立就诊者的EHR，在这种意义上可以把CDR 看成EHR的资源系统。
注释2：CDR遵从基本的EHR定义，但是不遵从整合医疗的EHR的专门定义(ICEHR)。
3.6 临床医生（clinician）直接向病人提供医疗服务的卫生人员。
出自ISO/TS 18308:2004.3.7 构件（composition）EN13606参考模型中记录-构件的子类，包含用户就诊期间或记录交换时组成的记录-构件集合，以便在该用户的EHR内部进行委托。
3.8 计算机可以处理的信息（computer processable information ）可以在电子计算机上程序化地被创建、存储、操作和检索的信息。
3.9 消费者（consumer ）可能成为医疗对象的个体。
3.10 集成的电子健康记录（electronic health record (EHR) - for integrated care ，ICEHR）关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户可对其进行访问。
ICEHR有一个标准化的逻辑信息模型，该模型独立于EHR系统。
其首要目的是为连续、有效和优质的医疗保健提供支持，包含的信息有回顾性的、现在的和前瞻性的。
3.11基本与通用的电子健康记录（electronic health record (EHR) – basic generic form）以计算机可处理的形式存在的关于医疗保健对象健康状况的信息资源库。
注释：集成的的EHR的定义可以看作电子健康记录的主要定义。
给出基本与通用的EHR的定义仅仅是为了其完整性，并且认可当前卫生信息系统中仍然存在的多种EHR，这些信息系统没有遵从主流EHR (ICEHR) 的定义（如CDR遵从基本EHR的定义而非ICEHR）。
3.12 电子健康记录架构（electronic health record architecture，EHRA）通用的结构化的构件，通过该架构所有的EHR都根据一个信息模型被构建和定义。
[ISO/TS 18308:2004]更多的电子健康记录架构的描述性形式化定义是：任何电子医疗记录中所必须的基本特征模型，该模型的目的在于可以保持医疗记录是可传输的、完整的，是一个有用、有效的符合道德和法律的医疗记录，而且可以保持医疗记录实现跨系统、跨国家和跨时间的真实性。