细血管扩张，未见肿瘤性溃疡或结节，黏膜活检为 癌细胞阴性 3.盆腔高分辨率MRI检查，无明显肿瘤信号
24
cCR
1.和病人充分沟通，详细告知肿瘤复发、转移的风险， 并告知肿瘤复发、转移后的补救措施及后果；保持 对病人的密切监测 2.保持高频率随访：复发的高危时间在2年内，故2年 内每1-2月随访 3.随访内容：直肠指检，直肠腔内超声，功能MR； 原病灶消退后的瘢痕区活检存在假阴性，尚有争议
低位直肠癌的治疗进展
深圳市萨米医1 疗中心 普外科
概述
一．通过本次学习，了解近年来中国临床肿瘤学会 （CSCO）直肠癌、低位直肠癌的治疗进展
二．按临床思维将最新CSCO指南学以致用
2
诊疗流程
手术 评估
05
放化疗
04
03
新辅助治疗
02
01
诊断
3
诊断
常规诊断
直肠 肠镜 指 诊
指南推荐
盆 腔 高 分 辨 率 核 磁
案；术前已用含伊立替康方案且有效，术后可沿用
31
放疗
1.长程放疗（Long-course radiotherapy，LR）： • 45-50.4Gy/25-28F/35-24d • 放疗后4-6周手术治疗 • 少数欧洲国家，美国标准治疗 2.短程放疗（Short-course radiotherapy，SR） • 25GY/5F/7D（5Gy×5d） • 放疗1周内手术治疗
术后放化疗 74% 13% 38% 40% 24% 19%
P值 0.80 0.006 0.84 0.001 0.01 0.04
Sauer et al. N Engl J Med.2004.21;351:1731-40
Sauer R, et al.JCO, 2012 30(16)
28
结论
术前放化疗优于术后放化疗 术后放化疗仅在术前因综合治理禁忌等原因未行新 辅助放化疗时进行
4.高度风险：极低位 T3，低 / 中位 T3c/d，N1-2（结外 种植），MRF-，EMVI+
5.极高度风险：极低位 T4，低 / 中 / 高位 T3 并 MRF+，
T4b，侧方淋巴结 +
11
特殊人群的诊断
家族性腺瘤性息肉 病基因突变携带者
Lynch 综合征 遗传突变携带者
每年行肠镜检查
已明确病理性 突变携带者
32
放疗
Trans-Tasman Radiation Oncology Group:Trial 01.04
25
治疗原则
2.cT1~2N0 注释b增加了对腹腔镜/机器人辅助的直肠癌根治术的推荐
26
治疗原则
2.cT3~4N
此章节适用于经MRI评估肿瘤下极27 距肛缘10cm以下的中低位直肠癌
术前新辅助放化疗
5年总生存 局部复发 远处复发 3-4级毒性 长期毒性
保肛率
术前放化疗 76% 6% 36% 27% 14% 39%
不能明确病理性 突变携带者
12 医患自行协商体检周期
治疗原则
1.2 cT1N0的内镜治疗
分期
分层
I级专家推荐 II级专家推荐
直径为5-20mm的带蒂息肉或无梗息肉
1.5-20mm的平坦病变 2.＞10mm的广基病变怀疑为绒毛状腺瘤 或广基锯齿状腺瘤/息肉 腺瘤及 3.可疑高级别上皮内瘤变≤20mm，预计
4
诊断
MRI的诊断意义： 1.判断原发肿瘤、直肠系膜内转移性淋巴结/癌结节 2.直肠癌环周切缘(circumferentialresectionmargin,CRM)：
系指肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短 距离肿瘤与周围器官、结构距离小于1mm为阳性 3.壁外血管侵犯EMVI 4.直肠系膜筋膜MRF 5.评估直肠癌危险度分层
结论
1.局部切除后病理检查具有以下情况之一时，需要挽 救性直肠癌根治术：
• 肿瘤组织学分化差、脉管浸润、切缘阳性、肿瘤浸 润超过黏膜下肌层外1/3（sm3级）或T2期肿瘤
2.如不接受挽救性手术，应行放化疗
17
内镜治疗后处理策略
18
治疗原则
1.1 cT1~2N0
21
化疗原则
注释I中增加了对辅助治疗开始的时间的解释 • 术后辅助治疗建议及早开始，不迟于8周 • 而术后辅助放疗如有回音不伤口愈合不良，肠道
T1期癌伴区域淋巴结转移的风险大约15%，镜下局部，不仅局部性结肠镜检查， 同时需检测CEA、腹部超声、胸部和腹部CT
14
内镜治疗的注意事项
15
预后不良相关性研究
Yoshii s et [J] Clinical Gastroenterlolgy a16nd Hepatolagy 2014.
功能恢复差等术后情况，可适当延迟，建议不超 过12周
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保肛相关问题
肛门括约肌是否保留-保肛有困难，患者对保肛有强 烈愿望： 1.cT1N0：经肛门局部切除 2.cT2N0：术前同步放化疗后： • cCR-观察等待 • ycT1-经肛门局部切除 • ycT2-直肠癌根治术
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cCR
完全临床缓解（complete clinical regression，cCR）： 1.肛门指诊原肿瘤区域正常，无肿瘤性肿块可触及 2.内镜下可以发现白色、扁平的黏膜瘢痕，伴周围毛
5
直肠癌危险度分层
1.极低度风险：T1，sm1cN0 注：组织学上早期大肠癌分为粘膜内癌（m癌）和粘
膜下层癌（sm癌），后者又可分为sm1、sm2和sm3 2.低度风险：T1-2，中 / 高位 T3a/bN0（或高位 N1）， MRF-，EMVI-
3.中度风险：极低位 T2，低 / 中 / 高位 T3a/b，N1-2 （非结外种植），MRF-，EMVI-
30
化疗原则
1.疗程：一般限于2-3个月 2.方案以单纯化疗为主： • 奥沙利铂为基础的方案（FLOLFOX/CapeOx） • 伊立替康为基础的方案（FLOLIRI） 3.一般不推荐靶向药物 4.术前、术后辅助化疗总时长为6个月（双周方案12
周期、三周方案8周期） 5.如术前没有化疗，术后推荐奥沙利铂+氟尿嘧啶方
T1N0期 可完整切除
结肠癌 ＞20mm黏膜或黏膜下腺瘤
1.部分T1期（SM＜1mm）结肠癌 2.≥20mm的横向扩散肿瘤 3.结肠息肉伴纤维化，≥25mm的绒毛状 腺瘤
13
套圈切除术
EMR
PEMR 分次内镜下粘
膜切除术 ESD
EMR 内镜下粘膜切 除术
ESD 内镜黏膜下剥 离术
ESD
手术治疗
注：