• 游离的胸腔积液沉积在胸腔的底部,一般在肺底与横膈之 间，使肺组织略向上浮起。小量积液肋膈角变钝，量在 200ml左右，如果患者不能在坐位或立位拍摄胸片时， 要注意对比卧位胸片两侧的密度，积液的一侧密度普遍 增高，还可以采用患侧在下的侧卧水平投照，少量积液 能显示于患侧胸腔外侧壁,在肋骨内缘与肺外缘之间有一 层均匀的增深阴影。
辅助检查
---胸腔穿刺抽液
外观
质地 气味
辅助检查---脓液检查
涂片镜检
细菌培养
药敏
治疗原则
• 急性脓胸的治疗原则包括全身治疗、 抗感染和脓液引流三个主要方面。 • 根据药敏选择抗生素 • 引流脓液促使肺复张 • 控制原发感染及全身支持治疗
治疗原则---全身治疗
鼓励患者进食饮水注意补充电解质，多进高热 量、高维生素、高蛋白饮食，病情危重体质虚弱的 患者应给予静脉补液，必要时输入静脉营养、血浆、 白蛋白或少量多次输入新鲜血，以纠正贫血并增强 抵抗力，促进早日恢复。
辅助检查---X线胸片
• 中等量积液时，x线显示下胸部外高内低的弧形致密积 液影，阴影遮盖整个膈面，积液量约500～1000ml. • 大量积液时液体可达肺尖，肺组织受压萎缩，患侧透 过度减低，胸腔体积增大，肋间隙变宽，肋骨位置变 平，纵隔向健侧移位，横膈下降，在左侧由于胃泡对 比易显示，在右侧肝脏与积液密度相近，不易分辨。 • 积液合并肺不张时，纵隔、横膈及胸廓的改变常不明 显，其外高内低的积液影像也随肺不张的部位不同而 有不同表现,多不典型。 • 合并脓气胸或支气管胸膜瘘时，可见到液气面。
辅助检查---X线胸片
• 局限性脓胸多见于胸腔的后壁及侧壁，x线可见到局部密度 增高影，在其中央部分密度较深，周围渐浅，在切线位上 表现为贴于胸壁的局限性的密度均匀的阴影，基底部较宽， 内缘清晰，呈扁平状或半圆形突向肺野，也可表现为叶间 积液、肺底积液、纵隔积液等，常需与胸膜病变、肺部肿 瘤、膈下脓肿、肝脓肿鉴别。 • 叶间积液是叶间裂内的胸腔积液，必须在透视下多方向观 察才能在x线与叶间裂方向一致时显示出脓胸阴影的边缘， 多数边缘清晰、密度均匀，呈梭形，两端细长，阴影长轴 与叶间裂方向一致，积液多时也可呈圆球形。 • 肺底积液x线表现为横膈顶最高点在后前位片上向外移位， 在侧位片上向后移位。
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脓
胸
学 1、熟悉脓胸的病因、诊断和治疗原则。 习 2、了解肋软骨炎。胸壁结核和胸壁肿瘤的临床 目 表现、诊断和治疗原则。 的 急性脓胸的诊断和治疗原则。 重点 内容 慢性脓胸的病因、诊断和治疗原则。
自学内容
了解肋软骨炎、胸壁结核和胸壁肿瘤的 临床表现、诊断和治疗原则。
一、概述
体 征
• • • • • 望：呼吸动度降低 触：语颤减弱 叩：叩痛、叩诊呈浊音 听：呼吸音减弱或消失 全身表现：发绀或休克
辅助检查---血常规
白细胞计数增高，中性粒细胞增至80% 以上，细胞核左移。
辅助检查---X线胸片
积液所致的致密阴影、大片浓密阴影、 胸腔完全不透光、纵隔移位
辅助检查---X线胸片
治疗原则---抗感染
尽早胸腔穿刺抽取脓液作细
菌培养及药物敏感试验，选择敏
感有效的抗生素，以便尽快控制 病情。
治疗原则---脓液引流
胸腔穿刺
部分急性脓胸的早期，脓液稀薄，经胸腔穿刺很 容易抽出脓液。局限性脓胸，先取脓腔直径最大的穿 刺。全脓胸多选在腋后线第7肋间。穿刺针要选择18～ 22号的粗大针头，长度要5cm以上，否则难于刺穿胸 壁。每次穿刺时应尽可能将脓液抽净，并在抽净脓液 之后，向胸腔内注入适量敏感抗生素。部分脓胸经反 复胸腔穿刺及全身治疗可以治愈。由于致病菌不同， 脓液粘稠，不易经穿刺针抽出时，可以在穿刺时行胸 腔冲洗，在抽出部分脓液后，注入等量的生理盐水或 2%碳酸氢钠溶液及溶纤维素药物，如胰蛋白酶等，反 复冲洗，直到抽出液变清亮为止。注意每次注入的冲 洗液量，不要超过抽出的液体的总量，以免造成胸腔 内压力增高，使脓液扩散到其他部位，引起感染播散。
辅助检查---超声波
• 在早期还没有纤维素沉着形成胸膜肥厚时，液体内没有沉渣，液 性暗区清亮，其内没有光点。当有大量积液时，肺组织受压，肺 内气体被吸收，超声可见到在大片液性暗区内有一个三角形的致 密影，且随呼吸浮动。当探头靠近横膈时，可见到圆弧形光带的 膈影，后者与胸壁形成一楔形夹角，即肋膈角。
• 特异病原性：真菌
分
• 全脓胸：
型-----范围
• 局限性脓胸
脓胸的病因
• • • • • • • 肺炎（病毒性、细菌性、结核性、霉菌性） 肺脓肿 创伤 手术后 膈下脓肿扩散 自发性气胸 败血症扩散
脓胸的病程
• 渗出期或急性期:胸水呈低粘度及低细胞
成分
Hale Waihona Puke • 纤维脓性期或过渡期:胸水更为混浊，多
定义
脓胸是指脓性 渗出液积聚于胸膜
腔内的化脓性感染。
分
型-----发展过程
急性:脓胸治疗彻底，病程不超过6周 慢性:急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周
分
型-----病
菌
• 化脓性：肺炎双球菌、链菌、金黄色葡萄球菌。
小儿以金黄色葡萄球菌性脓胸为多见。
• 结核性： 由于肺结核空洞或胸膜下干酪样病
灶破裂，感染胸膜而引起，间或可由脊椎结核的 椎旁脓肿直接蔓延所致。肺结核外科手术并发支 气管胸膜瘘或胸膜腔感染也可引起脓气胸。
核白细胞增加。纤维素在两层胸膜表面沉 积并形成一层限制层以阻制脓胸的扩散。
• 机化期或慢性期:以毛细血管及纤维细胞
增生的胸膜纤维层机化为特征。
脓胸的病原体
• • • • • • 肺炎球菌 链球菌 葡萄球菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 真菌
结核杆菌 厌氧菌
致病菌入胸腔的途径
直接途径
化脓病灶侵 入或破入胸膜腔， 或外伤及手术污 染胸膜腔
X线胸片---少量积液
X线胸片---中量积液
X线胸片---大量积液
辅助检查---CT
脓胸表现为与胸壁平行的弓形均匀致密影，变动体 位可以确定积液能否移动。大量积液进入肺裂，可将
下肺向内向后压迫移位。大量积液紧邻肝右叶后缘，
CT扫描显示肝右叶后缘模糊，分不清界线。这是胸腔
积液的特征性改变，称为“交界面征”。
致病菌入胸腔的途径
淋巴途径
膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、 化脓性心包炎
致病菌入胸腔的途径 血源性播散
败血症或脓毒血症
急性脓胸
急性脓胸
脓性渗出液积聚于胸 膜腔内造成的化脓性感染。
脓胸治疗彻底，病程不超过6 周。
症状
• 中毒性症状：高热（呈弛张热 ）、脉 快、呼吸急促、食欲不振、胸膜 性胸痛、全身乏力、心动过速 • 积脓较多时：胸闷、咳嗽、咳脓 性痰