血沉
85ml/h
凝血六项 正常
甲功
正常
出现新症状——右前 臂疼痛、麻木
淀粉样变性？
肌电图：右尺神经肘部脱髓鞘改变 右正中神经轻度腕部损害
请神经内科、关节外科会诊——建 议营养神经治疗
肾小管损害为主 急性肾小管间质性肾炎可能性大
同时不排除糖尿病肾病
肾穿刺活检
肾活检——免疫荧光
IgG、 IgA、 C3、 Kappa、 Lambda、 AA均阴性，IgM1+。 未见免疫复合物沉积，不支持免疫复合物介导的肾小球肾炎。
筛查/鉴别诊断
一、狼疮性肾炎
以中青年女性多见，表现为发热，皮疹，口腔溃疡，关节疼痛，脱发，可 以有浆膜腔积液，蛋白尿和/或血尿，查免疫学指标异常，如血沉快、补体 低自免抗体及抗双链DNA异常等。
• 无皮疹、关节痛、脱发、口腔溃疡、浆膜腔 积液等表现
• 抗核抗体1:100胞浆型 • 抗Ds-DNA阴性 • 补体C3正常 • 自免抗体15项阴性
eGFR 11.7ml/min
胱抑素C 3.75mg/L
钠 132mmol/L
二氧化碳 14.9mmol/L
白蛋白 33.4g/L
球蛋白 24.7g/L
氯 99mmol/L
血常规
白细胞 9.2×10*9/L
糖化血红蛋 贫血三项 白
消化道肿瘤 标志物
7.5%
铁蛋白 253.1ng/ml
甲胎蛋白 6.08ng/ml
红细胞 2.79×10*9/L
血红蛋白 83g/L
叶酸 9.91ng/ml
维生素B12 306pg/ml
癌胚抗原 1.71ng/ml
CA-125 20.79U/ml
血小板 266×10*9/L
CRP 54.88mg/L
CA19-9 21.68U/ml
CA72-4 0.63U/ml
病例特点
1、老年女性，有冠心病、高血压、糖尿病病史。 2、2月前出现间断发热，伴纳差、近期体重下降，血肌酐升高。 3、入院前有中药应用史10余天。 4、查体：贫血貌，无其他阳性体征。 5、化验：血肌酐升高，伴贫血。
一些NSAIDs引起的AIN（有肾综表现），可见足突消失
可能出现的一般表现
症状和实验室检查 急性肾衰竭 急性肾衰竭需要血液透析 发热 关节痛 皮疹（一过性） 腰痛 嗜酸性粒细胞升高 肉眼血尿 镜下血尿 白细胞尿 非肾病范围内蛋白尿 肾病性蛋白尿 肾病综合征
发生几率 100% 40% 30% 22% 22% 30% 35% 5% 67% 83% 93% 2.5% 0.8%
诊断：肾功能不全、慢性胃炎（重症）、 贫血、2型糖尿病、冠心病、高血压
转入肾内科
血肌酐升高
肾衰竭
急性肾衰竭
病史、肾脏大小、 有无并发症
慢性肾衰竭
肾小管坏死、可以痊愈
肾前性失血、低血压、休克、 Nhomakorabea染、缺氧等
肾性 原发或继发性肾小球疾病、药物
痊愈或CKD
肾后性 梗阻
去除梗阻后可以痊愈
病因 肾小球疾病、高血压肾损害、DKD、
不支持狼疮性肾炎
二、多发性骨髓瘤
好发于中老年男性，可以有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，比如骨痛、
血清单株球蛋白升高，M蛋白阳性，尿本周蛋白阳性，骨髓显示浆细胞异
常增生，占有核细胞的15%以上。部分病人可以出现肾病综合症、肾衰
竭。 • 尿本周蛋白阴性
• 血清免疫固定电泳未见异常单克隆条
带
不支持MM
急性间质性肾炎
聊城市第二人民医院肾内科 刘璐
病历资料
患者王xx，女，60岁， 主诉：间断发热、纳差2月。
现病史
2月前（2019-10-27）开始出现反复发热，体温最高39℃，伴畏寒、寒 战，伴头痛、全身酸痛，伴纳差、上腹部撑胀，偶恶心、呕吐，无咳嗽、 咳痰、尿频、尿急、尿痛、腹泻。2019-11-19开始就诊于我院及省立医 院，化验炎症指标明显升高，血培养阳性，尿常规：隐血+-、尿蛋白1+； 肾功：尿素氮5.4mmol/L、肌酐125umol/L ，考虑感染性发热，给予抗感 染治疗1周后发热消失，但仍有纳差。10余天前开始在家服用中药，效果 差，于2019-12-25以“慢性胃炎（重症）”收入消化内科。近2月无尿量 减少，无尿中泡沫增多，无腰腹痛及双下肢水肿。近2月体重下降10千 克。
• 免疫球蛋白正常
三、ANCA相关小血管炎肾损害
老年人多见，肾脏受累多见，一般表现为急进性肾炎综合症，少数伴有少 尿和高血压，肾外表现常伴有发热乏力、皮疹、关节疼痛、体重下降。还 经常伴有咳嗽、咯血。化验ANCA阳性。肾脏病理表现为少免疫复合物沉 积的新月体肾炎。
• 发热、体重下降 • 血管炎五项：c-ANCA、p-ANCA、MPO、
肾活检——电镜
肾小球：毛细血管内皮明显空泡变性，个别管腔内可见红细胞，无明显内皮细胞增生，毛细血管袢开放，肾小囊 壁层无明显增厚，壁层细胞空拍变性，无明显增生。 基底膜：无明显增厚，节段性皱缩，节段内皮下间隙轻度增宽。 脏层上皮细胞：上皮细胞肿胀，空泡变性，足突大部分融合。 系膜区：系膜细胞和基质增生，未见确切电子致密物沉积。 肾小管-间质：肾小管上皮细胞空泡变性，少数肾小管萎缩，少数肾小管基底膜增厚，上皮细胞脱落，肾间质少量 炎细胞浸润。 肾间质血管：个别毛细血管管腔内见红细胞聚集。
实验室检查
4、肾小管酸中毒
影像学检查
超声：肾脏体积增大（间质水肿） ，少数出现肾周水肿
诊断
肾外表现
发热、腰痛、皮疹、白细 胞升高或嗜酸性粒细胞升
高
药物史
抗生素 NSAIDs PPI......
AIN
肾脏损伤
肾功能异常 尿检异常 肾小管酸中毒
病理学检测
间质炎症细胞浸润
金 标
纤维化（7-10d后可见） 准
不支持淀粉样变性
五、糖尿病肾病
一般患者有多年的糖尿病病史，有微量白蛋白尿水平以上的蛋白尿，伴有高血 压和糖尿病的其他合并症（比如糖尿病眼底损害）。临床上还需要除外其他的 肾脏病。但也有一些发病时间比较短，难以鉴别是糖尿病患者合并非糖尿病肾 病。
• 有病史2月 • 糖化血红蛋白7.5% • 眼底：无异常 • 入院后血糖未使用降糖药
不能完全排除DKD
六、间质性肾炎
尿液中含有白细胞尿、镜下血尿、小至中量蛋白尿，周围血嗜酸性粒细胞 升高，肾功能下降，肾小管功能异常为主，常表现为肾性糖尿、低渗透 压、肾小管酸中毒等。最常见的原因是药物导致的，比如马兜铃酸、非甾 体抗炎药、抗生素等。
中药应用史
完善检查
胸部CT： 右肺微小结节，左肺条索影。
PR3、GBM抗体均阴性
不支持AASA
四、淀粉样变性
好发于中老年人，以肾病综合征为主要的临床表现，一般情况下血尿不突
出，体重下降的比较明显，合并有低血压或者血压较发病之前下降，有肝
脾肿大、舌体肥大或心肌肥厚，血、尿免疫固定电泳可以发现单克隆轻
链。 • 体重下降，血压较入院前无变化
• 心脏彩超：左房轻度增大，左室充盈异常。 • 血清免疫固定电泳未见异常单克隆条带。
AIN治疗
早诊断、早期使用激素
1、立即停用致肾损伤的药物 2、糖皮质激素使用
1）诊断后立即使用； 2）推荐使用方法：甲强龙250mg/d静滴×3天， 随后使用强的松0.5-1mg/kg/d口服，4-6周后开始减量至停药； 3）是否用 药和用药过程中应当充分考虑感染等风险的存在； 4）对于间质水肿明显， 肾功急剧下降者疗效显著 3、血液透析 4、对症治疗
心脏超声： 左房轻度增大，左室充盈异常， LA39mm、RV23mm、 IVS10mm、 LVD45mm、 LVPWD10mm、 EF60%。
尿常规
尿蛋白+-、隐血+-、尿比重1.008、PH7.0、尿糖 2+、红细胞0.66、白细胞2.64；
24小时尿 1281、1372mg/24h 蛋白
24小时尿 5764.6umol/24h（计算Ccr7.5ml/min） 肌酐
肾活检结果
符合急性肾小管-间质性肾炎
最终诊断
1、急性肾衰竭
急性肾小管间质性肾炎
肾性贫血
2、2型糖尿病
3、冠状动脉粥样硬化性心脏病
4、高血压病
5、慢性胃炎（重症）
6、右尺神经脱髓鞘损害
7、右正中神经轻度腕部损害
急性间质性肾炎-AIN
由药物、感染、自身免疫性疾病等原因引起 T细胞介导的免疫反应 肾小管间质性炎症细胞浸润为主要病理改变 临床多表现为非少尿型肾功能衰竭，可伴全身过敏 是一种急性肾损伤
入院时体格检查
T36.3℃ P70次/分 R18次/分 BP125/81mmHg 体重60kg 营养中等，贫血貌，神志清，精神可。心肺（-）。腹软，无压痛、反跳
痛，肝肾区无叩痛。双下肢无水肿。
化验检查
肾功
电解质
肝功
尿素氮
钾
总蛋白
14.4mmol/L 3.23mmol/L 58.1g/L
肌酐 534umol/L
肾活检——光镜
光镜下16个肾小球，其中1个肾小球硬化，其余肾小球病变轻微，无明显系膜细胞和基质增生，系膜区无明 显嗜复红蛋白沉积，毛细血管袢开放，基底膜无明显增厚，未见钉突结构，未见系膜插入及双轨形成，壁层 上皮细胞无增生，未见新月体形成，少数肾小球球囊周围轻度纤维化。 肾小管：上皮细胞颗粒变性，少量蛋白管型及颗粒管型，部分肾小管基底膜增厚，上皮细胞扁平，刷毛缘消 失，肾间质明显水肿，较多淋巴细胞及少量浆细胞及中性粒细胞浸润，纤维化不明显，细动脉节段性玻璃样 变，小动脉管壁增厚，内膜纤维组织增生，管腔狭窄。刚果红染色：阴性，氧化刚果红染色:阴性。
该患者的治疗方案
1、一般治疗： 前列地尔、还原性谷胱甘肽改善