卒中后睡眠障碍研究进展高斌，顾慧，游咏南华大学第一附属医院神经内科，湖南衡阳421000【摘要】脑卒中是发病率、致残率、死亡率和复发率高的一种常见疾病之一，对人们的身体健康造成严重危害，卒中后睡眠障碍(post-stroke sleep disorders PSSD)是卒中患者发生率高但较少引起重视的并发症之一，不仅直接影响患者的神经功能康复和降低生活质量，而且还会增加卒中复发的危险。
卒中后睡眠障碍表现形式多种，而且卒中后睡眠障碍的病理生理机制复杂，及其相关影响因素众多，因此在制订治疗策略时应综合考虑。
本文就PSSD 的流行病学、影响因素、发病特点、发病机制和相关影响因素做一综述，以期引起临床医生的广泛关注。
【关键词】卒中；睡眠障碍；发病特点；影响因素；发病机制【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1003—6350（2019）18—2418—04Progress on post-stroke sleep disorders.GAO Bin,GU Hui,YOU Yong.Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of University of South China,Hangyang 421000,Hunan,CHINA【Abstract 】Stroke is one of the common diseases with high morbidity,disability rate,mortality rate and recur-rence rate.It causes serious harm to people's health.Post-stroke sleep disorders (PSSD)is one of the complications with high incidence but little attention.It not only directly affects the rehabilitation of patients'nervous function and reduces their quality of life,but also increases the risk of recurrence of stroke.PSSD have many manifestations.The pathophysiological mechanism of PSSD is complicated,and its related influencing factors are numerous.Therefore,comprehensive consideration should be taken in formulating treatment strategies.This article reviews the epidemiolo-gy,influencing factors,pathogenic characteristics,and pathogenesis of PSSD in order to arouse widespread concern of clinicians.【Key words 】Stroke;Sleep disorders;Clinical characteristics;Influencing factors;Pathogenesis·综述·doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2019.18.030基金项目：国家自然科学基金面上资助项目(编号：81771170)；湖南省自然科学基金(编号：2018JJ2359)通讯作者：游咏，主任医师，博士，硕士生导师，E-mail：652797262@脑卒中是目前中老年的高发疾病，而卒中后睡眠障碍(post-stroke sleep disorders ，PSSD)是其发病率高且会导致较差预后的并发症。
睡眠障碍国际分类第三版(ICSD -3)将睡眠障碍分为八类，包括失眠障碍、睡眠相关呼吸障碍、中枢性过度嗜睡障碍、睡眠—觉醒昼夜节律障碍、异态睡眠、睡眠相关运动障碍、独立症状，正常变异及尚未定义的项目、其他睡眠障碍。
而随着我国老年化的进程，对PSSD 的关注和重视刻不容缓。
故本文以PSSD 为中心结合国内外最新研究进展进行综述。
1PSSD 流行病学PSSD 的发病率常常被忽视，CHEN 等[1]学者通过对101例急性脑卒中患者进行临床研究，发现卒中后患者发生睡眠障碍高达77.23%。
此外研究报道表明在298例急性脑卒中急性期出现睡眠障碍的概率是45.97%[2]。
而既往研究显示PSSD 临床类型多样，不同类型的PSSD 发病率有所不同，SONJA 等[3]和李秋红等[4]研究表明脑卒中患者睡眠呼吸障碍发生率分别为59%和62%。
TANG 等[5]研究发现卒中后失眠症的发生率为56.7%，与此相似的是CHEN 等[6]报道超过1/3卒中患者伴发失眠。
这些研究都表明PSSD 的发病率不容小窥。
KLOBU ČN ÍKOV Á等[7]研究显示卒中后日间嗜睡发生率约为20.6%。
而MARQUEZ-ROME-RO 等[8]研究显示卒中后发作性睡病发生率为0.5%，此外对于卒中后不宁腿综合征研究机制目前尚未阐明，缺乏大样本及详细的病案报道，因此这也可能下一个研究的方向。
LEE 等[9]则发现在卒中发生后，不宁腿综合征发病率为12.4%，而另一项研究显示约为6.9%[10]。
卒中后睡眠障碍的发生率约为20%~78%，这一区间跨度很广的原因可能是评估方式的多样、睡眠障碍的不同亚类(睡眠障碍、呼吸障碍、失眠等)以及患者年龄范围的差异[11]。
故可见卒中患者睡眠障碍发病率居高不下，临床研究工作者诊断脑卒中后应引起重视并及时预防。
2PSSD 发病特点蒋安杰[12]通过对60例急性脑卒中患者进行临床研究，发现无意识障碍的脑卒中患者在入院后7d 内睡眠障碍的发病率高，而伴有意识障碍的患者发生睡··2418眠障碍多在意识恢复后3d内。
另一项研究表明在卒中患者在卒中发生后的18个月内的也易发生睡眠障碍。
多项研究显示，睡眠障碍的发生率最高是在卒中患者发病的3~4个月内[13-14]。
以上结果表明不同类型的卒中发病机制不同，导致卒中后睡眠障碍发生率及主要表现因人而异。
3PSSD诊断评估量表针对不同类型的PSSD有不同的筛查量表，常用PSSD评估量表包括：①匹兹堡睡眠质量指数(Pitts-burgh SleepQuality Index，PSQI)是目前使用最广泛的评价睡眠障碍自评量表，其适用范围是评估最近一个月以来的睡眠质量，优点是信效度高，呈现出来的结果与多导睡眠脑电图的测评结果有高度相似[15]。
②失眠严重程度指数[16](Insomnia Severity In-dex，ISI)是一个自评量表，由7个问题组成，用来评估失眠的性质、严重程度和影响。
③阿森斯失眠量表[17](Athens In-somnia Scale，AIS)是根据ICD-10失眠诊断标准而设计的自评量表，其适用范围也是评估最近一个月的睡眠情况。
④Epworth嗜睡评分[18](Epwoth SleepinessS-cale，ESS)是主要用来衡量日间嗜睡情况的自评量表。
⑤斯坦福嗜睡量表[19](SSS)是一种自评量表，主要反映的是被测试者的困倦程度。
⑥柏林量表[20](Ber-lin Questionnaire)是用于筛查睡眠呼吸暂停使用最广泛的评估量表。
⑦国际不宁腿评分[21](International RestlessLegs Scale，IRLS)适用于评估不宁腿综合征患者7d内发病的严重程度。
⑧REM睡眠行为异常筛查量表[22](REMSleep Behavior Disorder Screening Ques-tionnaire，RBDSQ)是用于筛查快速动眼期间睡眠行为异常的自评量表。
临床医生可依据患者情况，选择合适的评估量表筛查卒中后睡眠障碍患者，以进一步明确诊断。
4PSSD的可能病理生理机制PSSD的病理生理机制复杂，研究尚不充分，目前研究显示可能的机制包括：①与卒中解剖部位相关：有研究显示发生在额叶皮质、基底节区和脑干等部位的卒中患者容易出现睡眠障碍，可能上述些部位是调节睡眠的结构有关，当卒中损伤到上述结构时，就会出现睡眠障碍[12,23-25]。
卒中部位不同，导致发生睡眠障碍类型也有差异。
有研究发现，如发生在延髓的卒中容易出现中枢性睡眠呼吸暂停[25]，发生在丘脑的卒中可导致嗜睡[26]，额叶卒中更易导致失眠[6]，中央脑桥梗死易产生中央RBD，脑卒中损害第三脑室侧壁则可能出现持久昏睡的症状[27]。
②神经递质失调：已有许多研究表明多巴胺神经元在睡眠-觉醒调节中起着重要的作用[28]。
因为其投射纤维与蓝斑、中缝核等与睡眠-觉醒有关的神经核团有密切的联系，提示多巴胺系统可能参与了睡眠一觉醒调控[29-30]。
许多研究者证实5-羟色胺(5-HT)对睡眠觉醒周期有调控作用，脑卒中后5-HT含量降低[31]。
位于脑干的乙酰胆碱能以及去甲肾上腺素能神经元，参与调节患者的觉醒和正常睡眠[27]。
卒中后神经递质的正常通路因器质性损害而受到破坏，导致机体内乙酰胆碱、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺等与觉醒有关的单胺类神经递质发生变化。
已往的研究发现，脑卒中发生后对单胺类递质变化报道尚不统一。
TONER等[32]研究发现脑缺血损伤后导致多巴胺释放水平增加。
惠国桢等[33]研究发现中枢单胺类递质在颅脑损伤后2h开始升高，然后4h达高峰，8h可恢复正常。
吕路线等[34]发现脑卒中患者发病后1~3周的脑脊液中单胺类递质的水平是降低的。
也有学者认为卒中后单胺类递质的变化过程，不是呈现增加或减少的趋势，而是一种动态平衡，一旦平衡被破坏，就会导致睡眠障碍的发生[35]。
褪黑素是一种由松果体分泌的激素,在脑卒中病理过程中起着重要的作用，主要调节睡眠、情绪、行为，还具有抗炎活性、免疫调节活性和清除自由基等生理功能[36]。
吴士文等[37]研究中发现卒中后睡眠障碍患者血清褪黑素浓度下降，可能是与褪黑素浓度、节律的改变有关。
③睡眠一觉醒系统受损：脑卒中后病灶部位发生缺血缺氧，导致脑细胞发生不可逆损害,从而使受损的细胞膜释放大量兴奋性氨基酸等毒性物质阻碍了上行网状激活系统的传导，影响了正常的睡眠—觉醒机制，导致睡眠节律改变，从而出现睡眠障碍[38-40]。