方法：3.形成建议
（３）穿刺角度：用左手拇指、示指以5 cm～6 cm提捏 皮肤垂直进针（Ｉ Ｂ级证据）左手拇、示指捏起腹壁皮 肤使之形成一凸起皱褶，垂直进针皮下注射抗凝剂，可减 少不良反应的发生。
注射方法
平卧屈膝位、坐位 消毒局部皮肤 嘱患者提起腹壁皮肤形成 皱褶 垂直角度拔出针帽 注射前按摩局部皮肤2min, 至皮肤发红
方法：3.形成建议
根据证据级别做出总结，并基于证据的推荐强度．与护理 人员的临床专业经验以及患者的需求和愿望相结合，形成 最终建议。 （１）注射部位选择腹部，有规律地轮换（ＩB证据）多篇 文献提出有规律地更换腹部注射部位，能明显减少出血。 建议注射部位为脐周左右10CM，上下5CM，避开脐周ｌ ～２CM，每针间隔2CM皮下注射。
抗凝剂皮下注射的适应症
静脉血栓栓塞症（VTE）系骨科、冠脉支架植入 、心脏外科等术后常见并发症。抗凝剂皮下注射 是目前预防ＶＴＥ发生的主要手段之一。
方法:1.问题确立
目前临床上使用抗凝剂皮下注射的专科较多，不 同专科的护士对抗凝剂皮下注射有着不同的理解 。 万方数据和操作方法，在注射部位、穿刺角度、 注射前是否需要排气和抽回血、推注药液速度、 拔针后是否需要按压、注射点及按压时长等很多 操作细节上存在争议。 在药物保存、用药时间点、用药后的观察点、不 能同时使用的药物和患者的宣教内容等方面也缺 乏关注和规范。
方法:3.转译评鉴，文献质量评价和证据级别评定
1、采用Ｊｏｈｎｓ Ｈｏｐｋｉｎｓ医院循证实践项目管 理工具中的科研证据评价表和ＥＢＰ非科研证据评价表对 文献进行质量评价和证据级别评定。 2、将循证小组成员分成２个中文文献组，每组负责２６ 篇文献；２个英文文献组，每组负责 ６～７篇文献。每 组２～３人，每人对每一篇文献进行独立评价。各自完成 文献质量评价和证据级别评定后 在小组内再进行交叉核 对，如有分歧或疑问则交至循证小组讨论协商判定。
方法：2.证据综合
根据ＰＩＣ０所列的循证问题，选择数据库：中国知网、 维普、万方进行检索。检索主题词为： 抗凝，注射，护 理，方法，禁忌，监测，保存。 初步检索得到相关文献２１７３ 篇．阅读文章和摘要后 ，最终纳入文献６５篇，其中中文文献５２篇．英文文献 １３篇。包括实验研究／ｍｅｔａ分 析１３篇，类实验 研究１３篇，非实验研究／质性研究６ 篇，系统评价／ 临床实践指南８篇，组织经验／专家意见／个案研究／文 献综述２５篇。
方法：3.形成建议
（４）注射前不抽回血（ＩＢ级证据).2011年出版的中国 糖尿病患者胰岛素使用教育规范，胰岛素腹部皮下注射技 术中没有“抽回血”的步骤”.临床操作时左手全程提捏皮 肤，右手垂直进针（握笔式），很难抽回血。
（５）注射速度采用１０ｓ持续注射后等待１０ｓ再拔针 （ⅡＢ级证据）注射过程中使用推注时间为１０ｓ，然后
抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践
神经内科：汤宇飞
探讨目的、方法、结果
目的:探讨抗凝剂皮下注射护理规范及其效果评价。 方法：运用循证方法得出证据形成建议，制订抗凝剂皮下 注射标准、用药规范、定位卡和宣教卡，规范护理，并对 护理人员进行培训，设计患者资料表、患者问卷和护士问 卷对患者和护士进行调查，并用抗凝剂皮下注射不良反应 率、患者对抗凝剂皮下注射知识的知晓率和护士对抗凝剂 皮下注射规范护理的掌握率进行效果评价。 结果：措施实施后抗凝剂皮下注射不良反应率明显下降， 患者知晓率明显提高。护士掌握率明显高于培训前，差异 有统计学意义或结论应用循证实践规范抗凝剂皮下注射护 理，可改善护理质量，保证药物疗效。促进医疗安全 。
方法：3.形成建议
（６）注射后无需按压（ⅡＢ级证据）.对于注 射后局部是否要按压，按压
时间的长短争议较大。研究也较多。拔针后用棉签按压，增加了药物对注射 局部的刺激和挤压，如用力较大．易引起毛细血管壁破 裂出血，形成局部淤 血。 注射时捏起皮肤成皱褶，以使毛细血管弯曲，不易受到破坏。且垂直进针可 减 少组织损伤，再加上一次性预灌针剂的针头很细． 拔针后不会引起皮肤表 面出血，故无需按压。 研究发现，局部压迫３ｍｉｎ可以有效降低皮下出血发生率及较大面积出血 率。 又有研究表明，局部按压时间大于或等于１０ｍｉｎ为减少皮下出血及淤血 的最佳时问，但又文章也指出，压迫时间长会使护士的执行率低，指导患者 或家属自己按压，力度很难掌，甚至造成相反的结果。 有报道按压时间越长 （３～５ｍｉｎ），出血的发生率有下降的趋势，但这 增加了护士的无效工作时间，又由于护士往往指导患者 或家属自己按压，由 于压迫力度、时间很难掌握，反而易造成相反 毛细血管相对少 皮下温度恒定 药物吸收快 不受运动的影响
方法：3.形成建议
（２）注射前不排气（ＶＢ级证据）临床上使用的抗凝剂 多为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.1ML的空气 ，注射时将针头朝下。空气弹至药液上方，注射完毕该空 气正好填充于针乳头处，使得针筒 内无药液残留，保证 了剂量的准确，又避免了针尖上药液对局部皮肤的刺激， 可减少局部淤血。
PICO工具描述问题
Ｐ：表示问题针对的对象：接受抗凝剂皮下注射治疗的患 者 Ｉ：表示干预措施：建立并实施新的抗凝剂皮下注射操作 标准、用药规范 以及宣教卡。 Ｃ：表示相比干预措施的对照组：护士根据药物说明书、 各护理单元的学习与个人理解而成的抗凝剂皮下注射护理 。 ０：表示预期结果：抗凝剂皮下注射法的操作合格率：患 者皮下出血、硬结的发生率：护士对抗凝剂皮下注射护理 规范的掌握率：患者、家属对抗凝剂皮下注射护理的知晓 率。
停留10ｓ的方法可明 显减少注射部位皮下出血发生率和 出血面积。
速度
10S持续注射后再等待10S（Ⅱ B级证据） 过快——刺激局部毛细血管引起出血 过缓——针尖长时间留在皮下、药物的刺激,加重局部疼痛、 痉挛
[5] Akpinar RB,Celebioglu A.Effect of injection duration on bruising associated with subcutaneous heparin:a quasi-experimental with-subject design [J].International Journal of Nusring Studies,2008,45(6):812-817.