老年公寓入住协议书

甲方：徐家苑老年公寓电话：_______________地址：自贡市贡井区艾叶镇石辊村

乙方（入住人）：_________性别：__出生日期：______________文化程度：_____婚姻状况：_____身份证号码：_____________既往病史：___________________护理等级：______________家庭住址：________________________________________________丙方（委托人）：______________________电话：_______________身份证号码：_________________与乙方的关系：_______________乙方入住公寓前必须向甲方提交以下材料：

1、入住人身份证或者户口本复印件一份。

2、入住人免冠一寸照片两张。

3、入住人县级医院近期一个月的体检表或者体检报告。

4、送养人的身份证复印件一张。

5、乙方自愿申请入住的申请书一份。

乙方和丙方应当如实地提供上述材料，不得弄虚作假，否则甲方有权解除合同，并由乙方和丙方承担一切后果。

本协议入住期限为年，自乙方入寓之日起计算，即年

月日止。合同到期时，如果乙方不愿意继续居住或者丙方不愿意继续担保，乙方或者丙方应该提前一个月通知甲方。乙方向甲方交清各项费用后，办理出寓手续。如果乙方愿意继续居住，丙方愿意继续提供担保的，三方再续签协议。

协议总则

为加强养老机构管理，更好的保障休养员的正常生活，切实维护各方的合法权益，依据国家有关法律、法规、经甲、乙、丙方协商自愿签订本协议。

一、经实地考察，乙方自愿申请入住甲方公寓并充分了解甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任，自愿接收甲方提供的服务并愿意向甲方支付相应费用，甲方根据乙方的申请，并在乙方无传染性疾病，无精神类病史以及目前无急待在医院治疗的情况下，同意乙方入住本公寓。

二、乙方入住前，应向甲方提供近期一个月内医疗机构出具的《体检报告》内容包括（胸透、肝功能、骨密度、血糖、检查化验）。甲方根据《体检报告》对乙方的身体健康情况进行综合测评。经三方协商一致，乙方住在甲方_________房，护理登记暂定为_________。三、丙方作为委托人同意乙方履行本协议各项付款义务的担保人，负连带担保责任，担保和保证期限自本协议生效之日起至本协议终

止或者解除之日止。

四、双方由于情形变迁时（如：当年社会物件水平，乙方年龄、健康状况、住宿条件等），须修改协议或终止协议。

五、任何一方认为有必要，可订立补充条款。

乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本协议事项下的相关事务，丙方为此表示同意。丙方作为委托人，应承担对乙方相关监护的责任和义务。

协议分则

甲方的基本权利和义务

一、甲方应依法维护乙方的合法权益。

二、甲方有权要求乙方在入住登记时提供近一个月内医疗机构出具的《体检报告》及病历档案，如乙方不能提供，任何责任自负。三、甲方按照相应约定提供服务项目，注意营养，根据乙方的需要或遵医嘱合理配餐，实行科学配餐满足老年人所需要的营养均衡，及时清扫房间，保持洁净，定期帮助乙方理发、修剪指甲。

四、甲方按照护理标准向乙方提供相应的护理等级的服务，如乙方在住养期间，如健康状况发生变化，甲方有权相应调整其护理等级和床位，并及时通知乙方或丙方。

五、甲方满足乙方精神文化生活需要的义务。定期组织与乙方之间的情感交流，对乙方进行保健知识学习，帮助乙方树立健康向上的老年价值观，帮助乙方进行心里调节和处理好乙方之间的关系以及和其他休养人员的关系。

六、甲方有权向乙方提出每年的定期检查，并建立健康档案，乙方应参与，费用自理。如乙方、和丙方拒绝对乙方的定期检查，一切后果与甲方无关。

七、如乙方患病需要去医院治疗时，甲方应该及时通知丙方。遇到特殊紧急情况，甲方本着人道主义，有权急处置，所涉及的各项费用由乙方（或者丙方）负责承担。甲方不承担乙方住院期间的陪护费。

八、甲方应该提供安全、舒适的生活活动场所、住所、文化娱乐、医疗保健等服务设施配套，对以下情况甲方不负任何责任，但有义务提供必要的应急帮助和救助。

1、乙方在自行走动或者活动时发生跌倒骨折、身体损伤等事故。

2、乙方受寒、腹泻、感染、长期卧病并发褥疮，原有的病情或者慢性疾病急性发作或突发疾病，甚至猝死。

3、乙方在饮食时出现吞咽而阻塞而造成窒息的情况。

4、乙方服用自配药品出现的任何后果。

5、乙方食用携带来的外来食物出现的任何后果。

6、乙方因自身原因造成的走失或者纠纷。

7、乙方在住养期间因非甲方护理内容而发生的事故和意外。

九、对乙方在甲方院外发生的一切问题，甲方不负担责任。

十、甲方原则上不提供乙方贵重物品的保管服务，对乙方的日用品等其他钱物的遗失，甲方应协助查找，但不承担赔偿责任。若乙方确无保管能力，甲方根据条件允许，可代为保管经乙方、丙方共同委托的贵重物品。

十一、在乙方入住期间，如发生有以下情况之一的，甲方有权解除协议并通知乙方出院：

1、患有传染病性疾病的。

2、有自残、自杀倾向的。

3、患有精神类疾病或者精神不正常症状的。

4、严重障碍其他老人正常生活的。

5、无视甲方规章制度，屡次违反并且教育无效的。

6、无正当理由拖欠各项费用超过一个月的。

7、入住双人间拒绝别的老人入住的。

8、其他原因甲方认为乙方不宜继续在甲方休养的。

9、乙方因病住院或者其他原因超过一个月不在公寓居住的。

10、乙方私自外出超过十天的，

11、乙方或者丙方无理取闹，给甲方工作造成严重影响的。

12、丙方不履行协助义务，经催告仍不履行的。

13、丙方经济状况恶化，丧失担保能力，丧失行为能力或者限制人身自由的，甲方通知乙方更换担保人，乙方拒不更换的。

乙方基本权利和义务

一、乙方入住前要如实向甲方反映乙方基本情况，如脾气秉性、既往病史、家庭成员等。入住时应当保证无精神类疾病、无传染性疾病，并要自觉遵守甲方的规章制度，接受甲方管理，爱护甲方设施，乙方入住公寓后须与甲方、工作人员、其他入住老人等之间搞好团结。

二、乙方享受甲方提供的住宿、膳食、以及护理标准的规定的护理服务。

三、乙方对甲方服务质量和服务态度有权提出意见、建议。

四、乙方自觉遵守甲方的其他各项规章制度，与其他休养员和睦相处，乙方要爱护公寓内公共财物和他人物品，损坏物品，照价赔偿。

五、乙方（自理人员）若需外出24小时以上时，应在甲方登记处进行登记并告知甲方值班人员，同时告知去向，能联系的方式以及回公寓的时间。非自理人员的乙方不得单独外出，如有特殊需要乙方必须与甲方协商，并由丙方陪同，外出期间乙方要为自己的行为承