脑损伤患者的肺保护性通气策略
首都医科大学附属北京天坛医院 周建新
脑损伤患者急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征流行病学
%
35% 30%
ARDS ALI
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Piek
19B9r2atton
19G97ruber
19H9o8lland
200K3ahn
20M06ascia
20M07ascia
脑损伤患者的过度通气
Mannitol Hyperventilation CSF drainage Barbiturates anesthesia Steroids hypothermia ICP monitoring
EU 1996 (no.ICU=35)
100% 89% 69% 69% 14% 20% Routine-57%
2S0o0l00M1 iller
200Z2yguWna2rt0e0n5bery
2006 Salim
2007
Studies
Mascia L. Neurocritical care. 2009.
脑损伤与肺损伤的交互作用
脑损伤
继发损害
1次打击
儿茶酚胺大量分泌
最低VT=6 mL/kg of PBW 最低VT=8 mL/kg of PBW + 最低Pplat=30 cmH2O
VT (ml/kg PBW) pH PaCO2
Day1 Day3 Day7
Day1 Day3 Day7
Day1 Day3 Day7
LPV (n=51)
7.3 ± 1.5 6.8 ± 1.6 6.8 ± 1.7 7.41 ± 0.08 7.43 ± 0.07 7.42 ± 0.08 38 ± 8
肺血管内静水压升高
肺毛细血管通透性↑
炎症反应
中性粒细胞和巨噬细胞活化
II 型细胞结构破坏
二次打击
过度通气-PaCO2↑
PEEP不足-PaO2↓
Mascia L. Neurocritical care 2009.
ALI/ARDS/VILI
肺保护性通气策略
Molondy ED, et al. Br J Anaesth 2004.
9.6±1.4 10.6±1.5
12.4±1.6 15.2±5.1
16.8±3.6 22±3.5
52±15
45±8
365±95 150±36
<.001 <.001 <.001 <.001 <.001
独立危险因素
低 PaO2/FiO2 (OR 0.98, 95% CI 0.98-0.99) 高 VT (OR 5.4, 95% CI 1.54-19.24) 快 RR (OR 1.8, 95% CI 1.13-2.86)
.01 .07 .24 .08 .43 .74
死亡的独立危险因素
VT和脑灌注间的权衡
第1步
改善CO2清除: 移除不必要的死腔、改善人机协调、检查管道通畅度 改善呼吸系统顺应性: 引流胸腔积液
若PaCO2维持在较高水平
100 ml 100 ml 100 ml
小潮气量/限制气道压
200 ml 呼10气0末m正l压
0 ml
肺保护性通气策略
Molondy ED, et al. Br J Anaesth 2004.
100 ml 100 ml 100 ml
小潮气量/限制气道压
200 ml 呼10气0末m正l压
0肺m复张l
100 ml 100 ml 100 ml
200 ml 100 ml
0 ml
肺保护性通气策略
Molondy ED, et al. Br J Anaesth 2004.
100 ml 100 ml 100 ml
小潮气量/限制气道压
200 ml 100 ml
0 ml
肺保护性通气策略
Molondy ED, et al. Br J Anaesth 2004.
37 ± 7 40 ± 8
Not LPV (n=119)
10.0 ± 1.2 9.8 ± 1.2 9.8 ± 1.2 7.44 ± 0.05 7.45 ± 0.04 7.45 ± 0.06
36±6 37±7 39±7
Kahn JM, et al. CCM 2006
P
<.001 <.001 <.001
重度脑损伤患者应用高潮气量与ALI相关
重度脑损伤患者发生ALI的独立危险因素包括低 PaO2/FiO2、高潮气量和RR 对于这类患者，应在控制PaCO2的同时兼顾肺保护性通气
ARDS network study, 2000
SAH患者应用LPV
教学医院的回顾性研究 620例SAH患者, 170例 (27%)符合ALI诊断标准 接受LPV
不推荐常规预防应用过度通气 (PaCO2≤25 mmH) (Level II) 过度通气是紧急降低颅压的辅助手段 (Level III) 伤后24小时内避免应用过度通气 (Level III) 长时间 (>4小时)应用过度通气时，应监测SjO2 或 PbrO2 (Level III)
重度脑损伤患者应用高潮气量与ALI相关
Baseline
no ALI
ALI
9.5±1.0 10.4±1.1
12.7±1.3 14.2±2.1
16.7±3.2 20.2±3.8
49.4±12.1 45.4±10.2
371±88 263±76
.001 .0006 .0003
.30 .0001
After onset of ALI
no ALI
ALI
Matta B, et al. Crit Care Med 1996. Ghajar J, et al. Crit Care Med 1995.
US 1995 (no.ICU=261)
83% 83% 44% 33% 64%
-Over 50%-57%
重度TBI指南 (AANS, 3rd Edition, 2007)
多中心前瞻性研究
欧洲4家医院 (意大利、西班牙和英国)
目的为寻找预测ALI的危险因素 86 例重度脑损伤患者 (TBI和SAH)
GCS<9, 年龄>18
Mascia L, et al. Crit Care Med .
重度脑损伤患者应用高潮气量与ALI相关
MV parameters
VT/PBW,ml/kg RR, min-1 Pplat, cmH2O Cst,rs, ml/cmH2O PaO2/FiO2