保护性肺通气策略(LPVS)皖南医学院附属安徽省铜陵市人民医院儿科：石玉龙（2011-03）包括：PEEP的采用、低Vt高PEEP及可容许性高碳酸血症(PHC)、肺开放/复张策略(RMs)三个里程碑及尽可能低FiO2(≤60%)保护性肺通气策略(lung protective entilatory strategy，LPVS)是针对呼吸机相关性肺损伤(ventilator associated lung injury，VALI)，诸如气压伤( barotrauma)、容量伤(volutrauma )、生物伤(biochemostric trauma)、剪切力伤(shear stress trauma)等，日益受到关注和重视。
综观已经提出的一系列LPVS，PEEP最早被采用，可谓是LPVS 的第一个里程碑；低Vt，高PEEP，可容许性高碳酸血症(permissive hypercapnia，PHC) 等，是LPVS的第二个里程碑;针对治疗治疗ALI/ARDSARDS广泛性、小灶性肺不张或肺泡萎陷( collapse)引起的肺容量减少、Qs/Qt增加、顺应性下降等，导致的顽固性缺缺氧所实施的肺开放(open lung) /复张(recruitment)策略(recruitment maneuvers，RMs），是LPVS的第三个里程碑，也是目前最具有代表性的LPVS。
一、PEEPPEEP被提出和应用于临床己40多年，以往强调的是纠正缺氧，而并不是LPVS。
分析PEEP能避免肺泡萎陷，使肺泡持续开放，实际起到了减少肺泡反复萎陷/开放，不但减少Qs/Qt、纠正缺氧，还能减少剪切伤。
目前，PEEP也是RMs中不可缺少的措施。
因此，自人类使用PEEP，就是实施LPVS的开始。
多年来，争论的焦点不是PEEP纠正缺氧的作用，而是最佳PEEP的选择。
多数学者认为，能改善氧合，但却不增加VALI的PEEP，是最佳PEEP 水平。
理论上解释容易，实际操作过程中很难界定。
多数情况下，还是按照FiO2≤60%条件下，使PaO2≥60mmHg、患者能耐受的最低PEEP，为最佳PEEP。
随病情或病程的发展，严重程度不同，最佳PEEP水平也不同。
有学者主张依据压力-容积(P-V)曲线吸气支下拐点(lower inflection point， LIP) 上2--3cmHz 0，作为最佳PEEP设置的依据。
实际应用过程中，很多患者P-V曲线上LIP不明确，或者即使明确，按照上述方法设置的PEEP水平，临床疗效并不满意。
因此，最佳PEEP选择，一直是令人困惑的难题。
但作为LPVS的措施之一，PEEP的作用不容质疑。
二、高PEEP与低VT高PEEP与低VT降低ARDS病死率的提出，对传统的观念提出了挑战。
与以往PEEP控制不大于15cmHzO和VT设置在10--12ml/kg相比，PEEP≥15--40和Vt 4-- 6ml/kg，6--8ml/kg 等高PEEP与低VT的观念曾经被质疑。
然而，大量的临床实践证实了它们的作用和价值，越来越多的学者信服和使用了这一策略，高PEEP与低VT成为普遍被应用的LPVS，正在临床普及与推广。
(一)高PEEP有学者主张， PEEP可以高达20--25cmH2O;还有学者主张，PEEP甚至可以高达40cmH2O。
我们体会，PEEP设置的原则还是宁低勿高，一般以能纠正缺氧的最低PEEP;需要时，可以在严密监测下，逐渐提高PEEP水平，直至20--25cmH2O。
即便大量临床与基础研究已经证实，高PEEP的危害不像人们以往想象中的那样大，但还是要注意预防对血流动力学和肺组织的影响。
(二)低VT低VT的观念比较容易被接受，因为设置VT为4--6ml/kg或6--8ml/kg，一般并不影响缺氧的纠正;偶尔有PaC02增高，大多能通过延长呼气时间而得以纠正。
即便PaC02增高一时难以纠正，鉴于PHC的观念，也并不重要。
三、PHCPHC是指在呼吸机治疗期间，可以允许PaC02波动在正常高值或稍高于正常的水平上，以减少为增加CO2排除或降低PaC02 至正常水平而设置高VT引起的高峰压和气压伤。
这并不意味着就允许PaC02持续波动在较高水平，一般对COPD患者，即使允许PaC02水平高于正常， 8kPa (60mmHg)是普遍可以接受的水平。
四、RMsRMs受到关注，主要是围绕缺氧的纠正。
PEEP能防止肺泡在呼气末萎陷，并不是所有萎陷了的肺泡，均能在PEEP的作用下复张或持续开放。
依据Laplace定律，相同压力下，半径小的肺泡不容易复张，必要时只能提高吸气峰压(peak inspiratory pres-sure，PIP) ，使萎陷的肺泡复张，再以适当的PEEP，使肺泡持续开放，这才是RMs的真正目的。
RMs的价值，不但是减少Qs/Qt 及改善氧合，还能减少肺泡反复开/闭合引起的高剪切力伤;减少对肺表面活性物质"挤奶样"作用，减轻生物伤;减少或阻止肺间质液体向肺泡内渗透，减轻肺水肿，这些均是避免VALl的重要LPVS。
(一)基本概念与临床价值早在20多年前， Lachmann就提出了肺开放的概念(open lung concept) ，让有萎陷趋势的肺泡不萎陷，让已经萎陷的肺泡复张，并持续保持在膨胀状态，不但可以避免肺组织反复开放/闭合产生剪切力造成的VALl，还可以减少Qs/Qt（＜10%），纠正缺氧，并减少对血流动力学的影响。
目前，RMs概念已普遍被认可和接受，并在临床实施。
大量临床实践己经证实了RMs的价值，争论的焦点主要集中在控制PIP在多少水平?持续多长时间?如何设置PEEP?选择何种通气模式或功能实施RMs?(二)RMs的实施可以实施RMs的方法很多，如控制性肺膨胀(sustained inflation， SI)、高PEEP，高 PIP，气道压力释放通气(airway pressure re-lease ventilation， APRV)、双水平正压气道 (biphasic positive airway pressure，BiPAP)、叹息、俯卧位通气、高频震荡通气(high fre-quency osillatory ventilation， HFOV)等，受关注较多的还是借助不同模式与功能，设置不同水平与时间的PEEP 与PIP。
1. SI 是在吸气时，经气道对肺泡施加足够的压力，使塌陷的肺泡充分开放，并持续一定时间，使陷闭的肺组织重新充气。
常用的模式是持续气道正压(CPAP)、压力控制通气(PCV)模式，也可用通过BiPAP实施。
压力水平多在35--60cmH20水平，维持15秒至2分钟， SI 能有效增加肺容积，改善肺顺应性和气体交换。
有学者证明，选择30--45cmH20压力水平，维持20秒安全，但可能会使部分肺单位过度膨胀。
有学者对肺外性ARDS患者进行前瞻性随机对照研究，发现SI能改善氧合、减少Qs/Qt，但作用短暂;要维持疗效，需要持续应用足够高的借助短时间较高的吸气压力和较高(≥15cmH20)的PEEP水平和反复地实施SI. Fujino等使用 PCV(20 cmH20)加高PEEP(40 cmH20)， 30min重复1次，维持2min，可以最大限度地实施RMs，并且未出现生理或组织学损伤，因此认为，为达到最佳复张效果，有必要多次重复实施RMs。
但也有学者认为，SI加高PEEP的复张疗效，并不比单独使用高PEEP 的疗效好。
有学者在油酸吸入诱导制作兔ALl动物模型的研究中发现，反复SI 除了可以增加肺容量，改善呼吸力学、氧合、通气-血流比外，还能通过对血流动力学和肺内皮细胞通透性的影响，减少肺水肿的形成。
2.高PEEP PEEP的肺复张作用早被肯定，争论的焦点是PEEP的水平高低。
Gattinoni等应用胸部CT观察8例ARDS患者应用PEEP的肺复张作用，发现随PEEP水平从lcmH2O逐渐增至20cmH2O，肺泡复张明显，与应用吸气平台压肺复张的疗效无明显差别;随PEEP增加至一定水平，萎陷肺组织明显减少。
因此，他们认为，PEEP能协同吸气平台压实施RMs. Amato 等已经证实，高PEEP和低VT (5--6ml/kg) 能降低ARDS病死率。
他们主张，PEEP不大于25cmH2O， PIP不大于45cmH2O。
但是，De Matos等对12例早期ARDS患者，应用PCV模式，在CT扫描监测下，使用逐步增加和降低的PEEP (10， 15，20，25，35，45， 25，20，15， 10cmH2O)水平实施RMs，发现一旦肺复张后，继续使用25cmH2O PEEP，不但能使气体分布更好，而且能避免肺泡过度膨胀。
因此，PEEP不大于25cmH2O的传统观点受到挑战。
我们的基础和临床研究证实，PEEP≤25cmH2O，不但临床疗效好，安全性也好。
我们赞同Amato的观点，将PEEP控制在不大于25cmH2O水平，PIP控制在不大于45cmH2O，能获得较好临床疗效。
3.高PIP 对于仅靠PEEP不能打开的肺泡，只能依靠高PIP去打开，该点已经被很多学者在基础和临床研究中证实，上面提及的利用SI实施RMs，基本原理也是高PIP。
问题集中在什么时候实施高PIP?有什么依据和指征?究竟需要多高的PIP水平?持续多长时间?不同疾病和同样疾病的不同阶段，肺泡萎陷的程度不同，需要的高 PIP水平可能完全不同。
Lachmann应用≥40cmH2O的高PIP，才能使达到最大限度 RMs; Gattinoni应用45cmH2O的高PIP实施RMs，发现仍有24%肺组织无法被复张; Amato应用60cmH2O的实施RMs，能使95%的肺萎陷组织得到持久复张; Schreiter 实施RM运用了最高达80cmH2O的复张压。
目前认为， PIP≥40--45cmH2O对于达到充分肺复张是必需的，RMs实施的最佳压力是既能改善氧合、提高肺顺应性、增加肺容积，又不能加重VALI，且对血流动力学无不良影响的压力。
我们的经验是，≤30cmH2O的PIP一般十分安全;需要> 30cmH2O时，应该根据情况;如果依靠高 PEEP能够打开肺泡，保持满意的PaO2/FiO2，就不要一味提高PIP，高PIP的风险可能高于PEEP。
当病情严重需要借助高PIP (>30cmH2O)时，一定要严密监测，防止PIP 过高造成的气压伤和对血流动力学的影响。
4. APRV与BiPAP 这两种模式的优点是可以任意设置高压(Phigh)与低压(Plow) ，也可以任意设置它们的时间( Thigh与Tlow) ; Phigh与Plow可以相当于吸气与呼气的压力，也可以与吸、呼气无关，即在任何Phigh与Plow 时段，均可以自由吸气或呼气;选择APRV 模式时， Thigh>Tlow。