③跨膜压（TMP），是指血液侧压力平均值 与废液侧压力的差值，是计算值，其临床 意义表现为废液通过半透膜产生的压力降 低，是半透膜（及中空纤维丝侧孔）堵塞 的重要参数，与废液量正相关，与血流量 负相关。
④空气监测，利用体外循环的血液净化方式， 都必须在静脉侧设置气泡监测装置，并能 自动报警、停血泵和静脉管路夹闭，从而 保证治疗安全；
1．滤过膜：
主要取决于膜的厚度、几何结构及滤过系 数与有效面积。
常见血液滤过膜，聚丙烯晴（PAN）、聚 甲基丙烯酸甲脂（PMMA）聚砜（PS）、 聚酰胺（PA）、 聚碳酸酯（PC）。
2．跨膜压（TMP）：
TMP是HP的驱动力。对水溶液来说 TMP与滤过率呈直线正相关，即TMP越 高滤过率越大；对全血和血浆来说，这 仅发生在TMP＜400-500mmHg(53.4— 66.6kPa)的情况下，当TMP＞400500mmHg时，其滤过率并不增加，而仅 仅是小分子量溶质的清除率增加。
筛系数：是反映滤过膜通透性的指标，对 于每一种溶质来说都有特定的筛系数， 即超滤液中的溶质浓度与血浆中溶质浓 度之比。筛系数的大小取决于滤过膜上 孔径的大小、溶质分子的大小及其与蛋 白结合的特性。
筛系数=超滤液中溶质浓度+〔1/2﹙动脉 血中溶质浓度+静脉血中溶质浓度)〕
血液透析
Hemodialysis
❖ 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 ❖ 应用于透析（dialysis）中
弥散清除率
❖ 清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧 物质浓度差有关
❖ 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效 果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液 中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大， 其次，同样的膜对小分子溶质阻力小
2．建立血管通路：
动、静脉直接穿刺；动静脉内瘘；中心静
脉置管，是最常使用的临时性血管通路。
部位 首选颈内静脉或股静脉；导管可选用
双腔或三腔导管。
标准导管 是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）间相距2-3CM， 血液再循环量不高于10%，因此，使用单针双腔导管可能引 起血流再循环而降低清除率，特别是当血流量达到200ml/分 以上时。
血球
血脂
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
白蛋白
内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
小 分
尿素氮 肌酐
子糖
电解质
水
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
血球
血脂
大 分
免疫球蛋白
子 免疫复合物
白蛋白
内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
血液滤过适应症
1． 急、慢性肾损害合并高钾血症、酸中毒、 肺水肿、心力衰竭、脑水肿、高分解代谢、 血液动力学不稳定。
2． 全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功 能障碍综合征（MODS）成人呼吸窘迫综合 征（ARDS）、挤压综合征、乳酸钠中毒、急 性坏死性胰腺炎、慢性心力衰竭、肝性脑病、 毒物或药物中毒、心脏外科手术后、心肌梗 死等。
SMW-S MMW-S
质依浓溶度梯度通过半透膜向透析液弥
Diffusion 散,两侧可透过半透膜的分子（如水、电
解质和中小分子物质）,通过跨膜移动达 到动态平衡，从而除体内有害物质。
PB-S
Blood ➢小分子物质
➢离子, NH4 ➢ BUN, Cr
影响弥散的因素包括溶液浓度梯度，溶 质分子量和半透膜的阻力。
back
吸附
❖ 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性 炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果
❖ 应用于血液灌流等模式中
全血吸附
活性炭
胆红素、药物
阳离子交换树脂
钾离子
多粘菌素
内毒素、细胞因子
聚乙烯亚胺包被大孔珠 低分子量毒素
聚丙烯酰胺多孔珠
脂蛋白
血浆吸附
阳离子交换树脂
钾
免疫吸附
细胞因子、TNF
微粒解毒系统
Filtrate
血液滤过通过对流来清除水分和 中小分子物质是模拟肾小球滤过 功能，而补充置换液则是模拟肾 小管的重吸收功能。
血液净化溶质清除原理
❖弥散 Diffusion ❖对流 Convection ❖吸附 Adsorption
弥散
❖ 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子， 在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓 度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度 一侧。
值 ❖ 肝素用量小, 出血并发症低 ❖ 滤器使用时间长
CVVH －后稀释法
超滤液 置换液
CVVH 及后稀释法
➢ 避免动脉穿刺的各种并发症 ➢ 加用泵系统是操作步骤标准化 ➢ 后稀释法
➢ 先超滤, 后补液 ➢ 节省置换液 ➢ 血液浓缩超滤困难, 凝血
影响血液滤过的因素
1．滤过膜 2．跨膜压（TMP） 3．血流量 4．血浆白蛋白浓度与血细胞比容
⑤漏血监测，监测废液中是否有血细胞存在， 防止滤器意外破膜，导致血细胞流失。
⑥其他：废液压、滤器压、滤器压力变化等。
临床常用持续血液净化技术方式
❖ 持续性动静脉血液滤过（CAVH） ❖ 持续性静静脉血液滤过（CVVH） ❖ 持续性动静脉血液透析（CAVHD） ❖ 持续性静静脉血液透析（CVVHD） ❖ 持续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF） ❖ 持续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）
❖ 血浆置换，高容量血液滤过HVHF
其他模式
❖ 连续性高通量透析CHFD
其他模式
❖ 连续性血浆滤过吸附CPFA
血流
滤过器
血流
血 浆
血 浆
吸附器
其他模式
❖ 双重滤过
血流
滤过器1
血流 血 浆
滤过器2
弃液
❖ 血液灌流
血流
其他模式
活性炭
血流
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
❖ 代谢性酸中毒 ❖ 代谢性碱中毒 ❖ 高或低钠血症 ❖ 高或低钾血症 ❖ 其他
四、非肾脏疾病
❖ SIRS、ARDS、MODS ❖ 急性坏死性胰腺炎 ❖ 挤压综合征 ❖ 心肺旁路 ❖ 药物或毒物中毒、肝性脑病 ❖ 降温、复温
CVVH －前稀释法
置换液 超滤液
CVVH－前稀释法
❖ 先输液, 后超滤 ❖ 置换液量大 ❖ 尿素清除率取决于前稀释液与血流量比
Dialysate 血液透析还通过超滤，即液体在压力梯
度作用下通过半透膜的运动来清除体内 过多的水分。超滤动力在血液,透析压要 来自静水压。
血液滤过
hemofiltration
SMW-S
➢中分子物质 B-S
Blood
Convection
将血液直接引入血液滤过器，通 过滤过压和利用滤过膜对流作用， 将血液中、小分子物质滤出，未 被滤过的大分子物质和血液的有 形成分连同置换液一道，经回路 系统回输到体内，从而达到血液 净化的目的。
脂蛋白
吸附的清除率
❖ 对某些溶质或特定溶质起作用 ❖ 与溶质浓度关系不大 ❖ 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积
有关
血液滤过的适应症
持续性血液净化的适应证
➢ 复杂性急性肾功能不全 ➢ 伴有或不伴有急性肾功能不全的MODS ➢ 感染性休克 ➢ 急性重症胰腺炎 ➢ 挤压综合征 ➢ 急性呼吸窘迫综合征 ➢ 严重水、电解质及酸碱失衡 ➢ 急性溶血 ➢ 药物和毒物中毒 ➢ 肝功能不全
❖ 动静脉持续缓慢超滤（AVSCUF） ❖ 静静脉持续缓慢超滤 （VVSCUF） ❖ 持续性高通量透析 （CHFD） ❖ 高容量血液滤过(HVHF) ❖ 持续性血浆滤过吸附(CPFA)
SCUF 缓慢连续性超滤
CVVHD 连续性静脉静脉血液透析
CVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过
其他模式
3．其他：顽固性高血压、低血压、难治性水 肿、 高血脂、神经病变、高磷血症等。
一、容量负荷过多
❖ 维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合 并充血性心力衰竭、急性肺水肿
❖ 少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各种 药物治疗
❖ 慢性水肿，如腹水、肾性水肿
二、清除溶质
❖ 急性肾衰
伴有心血管功能障碍 伴有脑水肿 伴有高分解代谢 有合并症 需要静脉营养
3．血流量：
血流量的大小与滤过率呈正比。在相同 TMP的情况下，血流量越大，滤过率越 高，但血流量常受患者的血管通路与心 血管状态的限制。
CRRT时血流量
➢ 血流量是指从体内引血进人滤器的速度。对血 流动力学不好的病人，血流量可在 12Om1/min 以下，对血流动力学良好的病人，可以将血流 量设置在200m1 /min左右。
弥散清除率
❖ 滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转 运系数（决定与溶质大小及滤器通透性） 及膜面积有关
清除率 公式
Kd=(QdoutCdout –QdinCdin)/ Cbin
对于透析液中 Kd=QdoutCdout / Cbin
没有的物质
在 CBP 中
Kd=Qd
back
对流
❖ 在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高 的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液 体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即 为对流
由于血液滤过器的通透性较高，不同分 子量物质的清除率基本相似。血滤的清 除率与超滤和筛系数有关，而与分子量 大小无关，不同分子量物质的清除率基 本相似（清除中、小分子能力相等）。 血透的清除率与分子量成反比（对小分 子的清除优于中分子），与任何膜的筛 系数无关。因此，血液滤过对中分子的 清除优于血液透析。
急性肾衰血滤指征
❖ 实验室检查
血钾>6.5mmol/L BUN>80mg/dl或Cr>8mg/dl HCO3-<13mmol/L