各国政府为此发挥政治意志, 调动 国家资 国家政府近年来对卫生投入不断增加, 任 级卫 生组织( PHOs) 和加拿 大的 社区保 健
源, 不断改革 探索, 为完 善初 级卫 生 保健 何国家的卫生资 源与 社会 需求相 比都 是 中心 ( Community Health Centres) 等。这 些
构成、改革动力及发展趋势, 并重点介绍了国际公认发展模式较为成熟的英国、澳大利亚初级卫生保健体系的组织形式、
筹资机制与发展进程, 以期获得对我国卫 生体制改革的启示。
[ 关键词] 初级卫生保健; 社区卫生服务; 改革
[ 中图分类号] R 197 1
[ 文献标识码] A
[ 文章编号] 1004 4663( 2008) 07- 0483- 05
性和公平性。
需求水 平等因素, 包 括年 龄构 成、性别 构 预算( 起初预 算基 于往年 服务 数量, 后 来
1 2 4 人们对医疗保 健的期 望 随 着社 成、死亡率、发 病率 等指 标。据英 国社 会 改为权重 人头) 。然 而, 非基 金持 有的 全
会进步、医学 技术以 及信 息的 发展, 人们 保障部公布, 从 2003 年起 国家 为 NHS 投 科诊 所资金来源仍是区域卫生权威机构,
is expected to be an inspiration for Chinese health system reform.
Author s address The Fourth Military Medical University, Xi an, P. R. China.
Key words Primary Health Care; Community Health Service; Reform.
进初级卫生保健系统绩效; 荷兰的 改革主 助, 其经费来源主要有 如下几 个途径: 一 质量指标, 涵 盖四 个领 域: 临床、机 构、辅
要围绕扩宽社 会医疗 保险 覆盖以 实 现医 是国家税收, 这 是 NHS 经 费来源 主渠 道, 助服务和 病人 感受。每 个指 标都 与具 体
疗的平等、广泛可及性和改进初级 卫生保 约占 82% ; 二 是各种 保险, 约占 12% ; 医疗 标准有关。QOF 被列入 全科合同, 其
构成: 一是制度体系, 即由国家法律、法规 长的 主要 力 量。在 发 达国 家, 65 岁 以 上 健的 中心地位不 管是 由全科 还是 多元 团
和规章制度所 规范的 各种 初级卫 生 保健 老年人的人均医 疗费 用是 此年龄 段以 下 队提 供, 均被认为是社区照顾最具成 本效
服务政策的集合。二是供给体系, 即由医 人均医疗 费用 的 5 倍[ 3] 。OECD 预 测, 老 果的 途径。
疗机构、医药 机构和 医生、护 士提 供 的医 龄化将导致与老 龄人 口相 关的社 会支 出 1 2 3 政府优先发展 目标的制 定 各国
疗服务系统。三是财政体系, 包括 卫生经 占 GDP 的比重, 从 2000 年的 19% 上升到 政府 根据优先发 展战 略确立 近期 改革 目
费的筹集、分配、支 付和 营运。四 是 管理 2050 年的 26% , 其中 一半 用 于医 疗卫 生 标, 如新西兰旧的初级卫生保健体制 效率
能整合、患者选择权、医疗质量责任心。 疗质量; 通过经济激励强调预防和 健康促 确保人群覆 盖广泛。PCGs 不 但代表 患者
2 英国、澳 大利亚 初级 卫生 保健 发 展进 进( 主要针对子宫监测、免疫接种、老年人 利益 , 还有责任 解决 卫生 不平 等性, 协 调
程
和新患者 年度 体检等) ; 兼职 的全 科小 手 管理初级 和次 级医 疗保 健服 务。2002 年
∀社会医学#
中国卫生事业管理 2008 年第 7 期( 总第 241 , 鱼 敏 ( 第四军医大学卫勤教研室, 陕西 西安 710032)
[ 摘要] 世界各国 卫生体制改革的共 同目标是改进初级 保健的可及性、持续性、连续性和质量, 实现人群卫 生需求
的公平性和成本效果, 从而提高居民的健 康水平、疾病风险分担能力和满意度。文章总结了部分国家初 级卫生保健体系
监督体系, 包括行政管理、监督检查 等[ 2] 。 支出。同时, 慢性非传染性疾病的 迅速上 低下 和缺乏责任, 其改革重点在于成 本控
尽管各 国 的 卫生 体 系 不同, 不 具备 可 比 升已成为世界绝 大多 数国 家主要 的健 康 制、克服可及性障碍、减 少服务项目收费;
基金项目: 国家留学基金委员会研究生资助项目( 项目编号: 3037)
题是政府选举民众关注的焦点, 病 人满意 生保健改革主要是围绕 GP 报酬补偿方式 病人 不平等, 如基金持有者的病人等 候医
度通常就是卫生服务可及性, 而不 是服务 和拓宽 GP 功 能。90 年 代初 有 二 项特 别 院处置的 时间 短。1997 年政 府呼 吁合 作
质量评估。因此, 部分国家初级保 健改革 重要的 改革: 一 是 1990 年修 订的 全科 医 而不是 竞 争, 以 减少 卫 生 不 平 等和 差 异
体系、提高国民健康水平不懈努力。
稀缺的 , 尤其是人口老龄化、新技术( 含药 组织 在初级卫生 保健 服务管 理和 供给 中
追溯历史, 几乎所有国家都不 是采取 品) 成本增加、慢 性病 上升等 导致 的医 疗 负责计划、购 买和 绩效 管理。 再者, 其 他
单一的模式, 而是针对各类不同人 群以及 费用持续增长, 各国政府不得不思 考有效 初级 卫生保健提 供者 的地位 如护 士的 地
对社区高质量 卫生服 务可 及性实 现 期待 入逐年递 增 7 5% , 仅 次于社 会保障 的投 其转 诊数量没有变化。GP 持 有者为 增加
有所提高。 卫生 体系改 革的 常见 动 力是 入, 列第二位[ 8] 。
购买力, 将服 务延伸 覆盖 到医 院和 社区,
恢复公众信心、提高满意度。因为 卫生问 2 1 3 改 革进 程。近 年 来, 英 国 初级 卫 导致 非基金持有 和基 金持有 的全 科诊 所
是在社会公正精神下实现 人人享 有卫生 当前, 世界各国卫生系统的共同压 力来自 府的 基金分配博弈中争取到一些权益, 但
保健 这一目 标的 主要 渠道, 是基 于 切实 成本控制与服务 可及 性、公正 性和 质 量。 并没 有被提升到政府改革日程, 从而 阻碍
可行、学术上可靠而又为社会所接 受的方 笔者在系统研究 部分 发达 国家初 级卫 生 了政 策杠杆对初 级保 健机构 和供 给调 控
不同国 家的初 级卫 生保 健体 系 的结 术予以经济补偿。
PCGs 和 PCTs 整合形成 更大 的机 构, 组 建
构和制度各有特征, 受其自身社 会、政 治、
GP 基金持有意味着全科 诊所拥 有预 成立 了 302 个 PCTs。每个 PCTs 覆盖 平均
经济等发 展水 平的 制约。本 文重 点 介绍 算经费( 约 占 医保 经 费的 30% ) , 为 患 者 180, 000 人, NHS 80% 的 预算 经费 以需 求
1概况
性, 但不同国家的初级卫生保健体 系在很 问题 和 挑战, 全世 界 50% 的疾 病 负担 归
1. 1 前言
多方面是相同的或相似的, 是可以 互相比 因于 慢性非传染性疾病[4] 。
初级卫 生保健 是卫 生服 务体 系 中的 较的。
1 2 2 专 业队 伍地 位的 确立 首 先, 各
第一道防线, 包括基本医疗、卫生宣教、咨 1 2 改革驱动力
式与技术之 上的 主要 的卫 生保 健[1] 。因 保健体系发展基础上, 将其改革动 因概括 作用的发挥。其次, 全科医疗管理机 构的
此, 大力发展初级卫生保健服务成 为世界 如下:
成立 似乎是改革的主要干预因素, 如 英国
上许 多 国家 共 同的 卫 生政 策。30 年 来, 1 2 1 卫生总费用持 续上涨 尽管 多数 的初 级保健托管机构( PCTs) 、新西兰 的初
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加拿大政府致 力于整 合初 级卫生 保 健供 诊所的数量从 32% 下降到 22%[ 7] 。
励, 出台的质量结果框架( Quality Outcomes
给资源; 英国 政府则 努力 提高 可及 性、改 2 1 2 筹 资 机 制。 NHS 由 国 民 税 收 资 Framework, QOF) 包含 146 个 临 床和 机 构
健系统绩效; 美国则重点在于控制 医疗成 三是其他收入, 约占 6% 。国家 卫生部按 指标 涵盖 25% 全科医生收入。
本、提高医疗 质量; 澳大 利亚 政府 的 目标 年度制订各地经费预算时, 以当地 总人口
上世纪 90 年代 中期, GP 增 加了转 诊
是改进成本- 效果、质量、健康结果、可及 数为基点, 同 时考虑 居民 健康 状况、医 疗 和开 药数量, 目的是为了增加下一年 度的
总体而言, 各国初级保健改革 的共同 前全科医生的报 酬支 付是 根据各 自拥 有 成立 17 个 初级 保 健托 管机 构 ( PCTs) , 覆
目标是通过拓展初级医疗, 改进初 级卫生 的注册病人数量加固定年度津贴、经费分 盖 100, 000 人, 统 一 预算, 为病 人提 供 医
保健的可及性、持续性、连续性和质量, 从 配表。1990 年合同主要变化为: 通过增加 院、社区卫生服 务、社区 药品 成本 和全 科
而实现人群卫 生需求 的公 平性和 成 本效 人头费 比例 ( 占 总收 入 的 比例 由 46% 提 医疗基 础设 施 成本。PCGs 与 GP 基金 持
果。共同需 要解决的问题是人力配置、技 高到 60% ) 和 方便 患 者转 换医 生 提高 医 有者不同之处 是覆 盖所 有 GP 诊 所, 从 而
的一项重要内容就是提高患者可及性, 延 疗合同; 二是 伴 随 着内 部 市 场 的引 入 于 性。1999 年 4 月 组建 了 481 个初 级保 健