护理诊断及措施
护理诊断:
一、气体交换受损：与肺栓塞导致肺通气和肺换气障碍有关
护理措施:
1.绝对卧床休息，吸氧； 2.通风，保持室内空气新鲜，保暖，避免吸入冷空气； 3.监测血氧饱和度，测血气。
护理诊断及措施
护理诊断:
二、舒适的改变的环境，采取舒适卧位； 2.疼痛时转移患者的注意力，如看书、听广播； 3.评估并记录疼痛的次数、程度、病人的耐受能力； 4.遵医嘱使用止痛药，观察药物的疗效； 5.多与病人交流，给予病人心理支持。
2、测量部位： 髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm
一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即 有意义。
一般预防
（二）防止血液的高凝状态 1. 进行必要的生化检查：D-D聚体、出凝血时间。
2. 遵医嘱静脉补液。
一般预防
（三）预防静脉血栓形成
1. 增加活动，减少血流淤滞： 定时变化体位和做下肢的 运动，如指导踝关节、腓肠肌、和股四头肌的主动活动 或被动活动。
定时（每隔2小时）起立活动， 4. 多喝水和走动，多活动腿部。
谢谢
2.术后慎用止血药，在病情允许的情况下尽早的下床， 尤其是肢体手术，指导行走训练、踮脚运动。
一般预防
（四）避免血管损伤：
1. 提高静脉穿刺技能。 2. 减少和避免下肢静脉穿刺。 3. 持续滴注尽量少于48小时。 4. 经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静
脉 ，并另开专用静脉通道。
一般预防
（五）防止静脉血栓脱落
急性期绝对卧床休息，患肢制动并抬高，高于心脏 水平，禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲 患肢，不可加压肢体。 1. 保持大便通畅，特别需要注意的是首次站立或入厕时
必须告知护士。 2. 高度警惕肺动脉栓塞可能，如出现胸痛、胸闷、晕厥、
血压下降等血流动力学障碍表现等，且无法用其他疾 病解释时，应立即报告医生，积极配合救治。
临床表现—症状
呼吸困难：最 常见，尤以活 动后明显，静 息下缓解。
咯血：提示 肺梗死的症 状，多在24 小时内发生。
咳嗽：干咳或少痰
胸痛：突然发生， 多与呼吸有关，呼 吸时加重，频率增 快。
常见症状
惊恐：与胸痛或 低氧血症有关。
低热：少数患者有 38℃以上的发热
晕厥：主要原因是 大块肺栓塞（堵塞 血管在50%以上）引 起的脑供血不全， 可以是PE的首发症 状。
二聚体正常可基本排除肺栓塞，一般作为排除 诊断筛查）
血气分析：难以纠正的低氧血症。
辅助检查—影像学检查
肺动脉造影（PAA）——金标准
敏感性和特异性均较高。是最可靠的方法（金标准）， 小到3mm的栓子也可确定。但为有创性检查，可发生严 重并发症，仅仅用于其他无创方法不能确诊者。
CT肺动脉造影（CTPA）——现临床常用
物，适量的多饮水，大于1500ML/天（心功能差者不可 多饮水）。
一般预防
针对DVT成因的预防和护理
（一）评估腿部有无血栓形成的指征 1.认识DVT的临床表现 2.评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。
1、Homans征：将患者足 向背侧急剧弯曲时，可引 起小腿肌肉深部疼痛，为 Homans征阳性
陷，如：V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…
继发性：后天获得的各种病理生理变化，如：心房颤动、骨折、手
术、妊娠、长期口服避孕药、长期使用激素、恶性肿瘤、脑卒中引起的
瘫痪致长期卧床…
肺栓塞的临床表现
肺栓塞的临床表现多种 多样，有较广的临床谱，所 见症状和体征主要取决于栓 子的大小、数量、栓塞的部 位及患者是否存在心、肺等 器官的基础疾病。
两腿围差别超过2cm或较前增粗,应引起重视； 6.备好溶栓药和急救物品及药品,如除颤器、鱼精蛋白等,保证急救用品处于备用状
态。
现代护理的发展方向——防治结合
预防在先 加强评估 及时处理
肺栓塞的预防
一般预防 机械预防
3 4
药物预防
一般预防
正确的评估患者 一般的护理措施
1.环境：舒适的环境，有利于静脉回流。 2.保暖：室温应在25 ℃，室温过低会造成血管痉挛。 3.戒烟：告知吸烟与PE的关联，引起重视。 4.饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食
低分子肝素
注意：
1.该药物副作用：注射 部位疼痛、局部瘀斑 和青紫. 2.左右交替，有利药物 吸收不易引起瘀斑。 3.禁止肌肉注射—可 引起肌肉血肿。
健康指导
1. 预防高血压、高血脂、高血糖的发生。 2. 高危人群坐姿时避免长时间的盘腿或交叉腿部，避免
长期的站立. 3. 长时间坐飞机或汽车途中、长时间办公会议，要注意
机械预防
梯度压力弹力袜 （GCS）
机械预防
静脉足泵（ VFP） 间歇充气压缩泵 (IPC）
药物预防-抗凝药物

防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学 稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝 素、低分子肝素、华法林。
我科常用的 有低分子肝素钠 和那曲肝素钙皮 下注射。
根据体重给 药每日1—2次。
是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻 塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发 生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为 多
＋
肺血栓栓塞症 PTE
指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉 或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。
DVT、PTE是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式
（二）病因
体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓塞。
肺栓塞的护理查房
内容摘要
肺栓塞的相关知识 护理诊断及措施 肺栓塞预防的护理措施
肺栓塞的相关知识
概念、病因、危险因素 临床表现 辅助检查及治疗
（一）相关概念
静脉血栓栓 塞症VET
深静脉血栓 形成 DVT
＝
是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞 管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生 于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多
伤； 3.妥善固定管道,避免医源性压疮。
护理诊断及措施
护理诊断:
六、有再栓塞的危险，有肺梗死、心跳骤停风险：与原发
病有关
护理措施:
1.需绝对卧床休息：一般需2-3周。不可过度屈曲下肢,以免栓子脱落再栓塞； 2.有效制动：急性肺栓塞溶栓后,下肢深静脉血栓松动,极易脱落,不能做双下肢用
力的动作和双下肢按摩； 3.要避免腹压剧增的因素,如咳嗽、用力大便等，需有效镇咳、促进大便通畅； 4.吸烟者应劝其戒烟;卧床期间所有的外出检查均要平车接送； 5.测量双下肢腿围：距髌骨上缘15cm处,距髌骨下缘10cm处,做好记录并交班。如
1.栓子来源 (1)血栓（最常见）：下肢深静脉血栓是重要来源，多发生于
手术后、长期卧床等。 (2)其他栓子：如脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、转移性癌、
细菌栓、心脏赘生物等均可引起本病。
2.静脉血栓形成的条件 (1)静脉血流滞缓 (2)静脉血管壁损伤 (3)血液高凝状态
（三）危险因素
原发性：遗传变异引起，包括凝血、抗凝、纤溶在内的各种遗传缺
相关知识有关
护理措施:
1.热情接待患者，做好入院介绍与宣教； 2.介绍疾病相关知识； 3.如需手术，完善术前准备（如皮肤准备、床上大、小便），
介绍手术的步骤，术中配合，术后主要注意事项等。
护理诊断及措施
护理诊断:
五、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,排便方式改变
有关
护理措施:
1.避免长时间半卧位,督促并协助其改变体位； 2.保持床单平整无皱、清洁干燥、无渣。正确使用便器,防止擦
护理诊断及措施
护理诊断:
三、自理缺陷：与创伤和手术有关
护理措施:
1.满足患者基本生活需要； 2.日常用品放在病人伸手可及的地方； 3.保障患者住院期间安全，使用床栏，防止坠床； 4.加强护患沟通，以便及时了解、满足患者需求。
护理诊断及措施
护理诊断:
四、焦虑、知识缺乏：与不了解治疗方法、效果，缺乏疾病
临床表现—体征
心血管体征： 多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动 增强肺，动此脉肺高栓压塞、重右要心的功体能征不；全肝、脏体增循大环，淤肝血颈的反表流现征。 和下肢浮肿。 呼吸系统体征： 病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音.
辅助检查-实验室检查
化验检查：血浆D-二聚体↑, 其敏感 性高,特异性低。（阴性的价值更大，即D-
是诊断PTE的重要无创检查技术，且安全简便。其局限 性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差， 不适用于碘过敏者。
下肢静脉超声——筛查病因
治疗要点
PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。
对症治疗：舒张支气管、改善低氧血症、止 痛、抗休克、纠正心力衰竭。
特异性治疗：溶栓、抗凝、手术，以及预防 再栓塞。