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治疗
严重感染和感染性休克的早期目标指导 性治疗方案：Early Goal Directed Therapy（EGDT）
集束化治疗（sepsis bundle）
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早期目标指导性治疗方案（EGDT）
2001年Rivers等提出EGDT理论。 1997.3-2000.3
在严重感染和感染性休克早期，全身组织的灌注 已经发生改变，即使血压、心率、尿量和中心 静脉压仍处于正常范围，此时可能已出现 SvO2和ScvO2降低，提示SvO2和ScvO2能较 早的发现病情的变化。
一般情况下SvO2的范围约60%-80%。在严重感 染和感染性休克患者， SvO2或ScvO2＜70% 提示病死率明显增加。
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血乳酸和乳酸清除率：
组织缺氧使乳酸生成增加，积极复苏后仍持续高 乳酸血症者预后不良，感染性休克血乳酸＞ 4mmol∕l，病死率达80%，临床上必须采取干 预措施。感染性休克患者复苏6小时内乳酸清 除率≥10%者病死率明显下降。
动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是 更好的监测指标。
肺循环监测参力（PVR）等。
氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗 （VO2）等。
氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉 血氧饱和度（SvO2 ）、中心静脉血氧饱和度（ ScvO2）的监测等。
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休克的分类
按血流动力学变化分类： 低容量性、心源性、分布性和梗阻性四类
。 感染性休克是分布性休克的代表。
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感染性休克的诊断标准
临床上有明确的感染灶
有全身炎性反应综合症（SIRS）的存在
收缩压低于90mmHg或较原基础值下降 的幅度超过40mmHg，至少1小时，或 血压依赖输液或药物维持
当对全身性感染患者进行液体复苏或集束 化治疗时，临床医师意识到早期的目标 指导性治疗（EGDT）不应再仅以大循环 的指标作为复苏终点，因为微循环功能 的确切改善才是真正意味着器官功能的 好转和死亡率的下降。
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休克的分类
按病因分类： 低容量性、心源性、感染性、过敏性、神
经性、中毒性、创伤性、梗阻性和内分 泌性休克。
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容量评估与容量反应性
在血流动力学监测中，容量判断非常重 要。准确的判断是容量治疗的关键。
感染性休克时的血压下降主要是继发于阻 力血管的扩张。
导致组织灌注不良的基本原因是血流分布 异常。
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感染性休克的这种氧输送正常或增高状态 下的组织缺氧是分布性休克的主要特征 ，与低容量性休克、心源性休克和梗阻 性休克氧输送减少的特点有明确的不同 。
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血流动力学监测
N=263例 EGDT组 130例 28天 死亡率33.3% 对照组 133例 28天死亡率49.2% EGDT可降低severe sepsis和sepsis shock病人的死亡率。
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治疗目标： CVP：8－12mmHg MAP≥65mmHg UO：0.5ml/kg/h ScvO2≥70%
（推荐级别：B级）
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完成目标措施： 1：扩充血容量 2：血管活性药 3：输血 4：正性肌力药 5：镇痛、镇静、降温
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完成目标先后次序： CVP→MAP→UO→ScvO2
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EGDT完成时间：
2004指南为6h内达到复苏目标。
严重感染和感染性休克时组织持续缺氧，传统临 床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细 血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能对组织氧 合的改变具有敏感的反应。且经过治疗干预后 的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌 注与氧合未改善前趋于稳定。因此，监测和评 估全身灌注指标（DO2、VO2、血乳酸、 SvO2或ScvO2等）以及局部组织灌注指标（ pHi或消化道粘膜PCO2测定等）很有必要。
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常用血流动力学的监测指标
临床表现：
作为治疗目标，一般认为尿量必须达到 0.5ml/kg/h以上。
相比收缩压和舒张压，平均动脉压（MAP ）能更好的反应组织灌注水平，一般以 MAP低于65-75mmHg视为组织灌注不 足。
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混合静脉血氧饱和度（SvO2 ）、中心静脉血 氧饱和度（ScvO2）：
感染性休克的诊断和治疗
湖南省直中医院ICU 周源
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休克的定义
休克是指有效循环容量不足，组织器官 微循环灌注急剧减少为基本原因的急性 循环功能衰竭综合症。
微循环在氧气和营养物质的交换中起着重 要作用，其结构和功能的完整性是所有 组织和细胞进行代谢的前提。
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全身性感染本质就是一种微循环病变。
血流动力学的监测对严重感染和感染性休 克的早期诊断、预后的判断以及治疗过 程中效果的观察、方案的反馈与调整至 关重要，早期合理地选择监测指标并正 确地解读有助于指导严重感染和感染性 休克的治疗。
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常规监测指标
体循环监测参数：心率、血压、中心静脉压（CVP） 、心排血量（CO）和体循环阻力（SVR）等。
有组织灌注不良的表现，如少尿（＜ 30ml/h）超过1小时，或有急性神志障 碍
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应重视严重感染和感染性休克是一个进行 性发展的临床过程，对这个过程的正确 认识有助于早期诊断。
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感染性休克的血流动力学特点
体循环阻力下降，心输出量增高，肺循环 阻力增加和心率的改变。
越快越好，越充分越好。
即使EGDT超过6小时未能达标，在以后 的时间也应尽早争取完成目标，也能降 低病人的死亡率。
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治疗流程
常规监测生命体征，如神志、瞳孔、血 压、脉搏、呼吸等。
特别注意呼吸、循环情况，必要时建立 人工气道和机械通气，尽早建立血管通 路，特别是深静脉通路。
以上措施争取在1h内完成（发挥ICU团 队精神）。