到 • 心率增快，＞100次/分，心音低，可闻奔马律 • 呼吸浅而快，肺部湿性罗音 • 外周血管收缩：四肢及面部皮肤湿冷、苍白，花斑样 • 肾血流量降低：尿量减少（<20ml/h） • 脑循环灌注不足：神智改变，轻者烦躁不安或表情淡漠、
反应迟钝，重者意识模糊或昏迷
实验室检查
• ECG：相邻两个导联ST抬高 • 胸片：肺淤血，间质肺水肿，肺泡性肺水肿 • UCG：LV扩大，节段性室壁运动障碍，LVEF值
AMI-心原性休克病死率
• AMI合并心源性休克死亡率在逐年下降，平均30天内死亡率仍保持在50%左 右
AMI-心原性休克的病理生理
• 当左室心肌发生大面积坏死时，心肌收缩力显著 降低，心脏泵功能损害，致SV和CO下降
• 收缩功能减退-LV舒张末容积增加-LVEDP增高， 引起肺静脉压和肺毛细血管压升高-导致间质性肺 水肿或肺泡性肺水肿
AMI-心原性休克病死率
• 5-60年代：死亡率很高，符合心原性休克诊断标准死亡率几近100%
• 70年代末：住院死亡率＞60%，且长期生存率 也极低
• 90年代以后,病死率仍高达50%以上
AMI-心原性休克住院死亡率
总体%
<75岁 % ≧75岁 %
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 P值
AMI-心原性休克发生率
1999
2005
STEMI NSTEMI
7.1% 2.1%
4.7% 1.8%
根据GRACE研究，从1999年-2005年44372例 ACS(STEMI和NSTEMI)的统计
在过去30年内AMI并心原性休克的发生率保持在7%左 右，近10年来由于早期血管重建的干预，发生率已有所 下降
动脉血压 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排血量及心脏指数（CI） • 漂浮导管血液动力学监测适应症 心原性休克或进行性低血压 严重或进行性心力衰竭或肺水肿 可疑机械并发症（室间隔穿孔、乳头肌断裂或 心包填塞） 低血压而无肺淤血、扩容治疗无效
急性心肌梗死（AБайду номын сангаасI）并心原性休克
• AMI时由于大面积具有收缩功能的心 肌坏死，引起心肌收缩力明显减弱， 心排血功能显著减低而导致心原性休 克
影响心原性休克发生的因素
• 心肌收缩力减弱
大范围心肌坏死导致心肌收缩力减弱 研究表明：心原性休克与心肌坏死和损伤的范围有关 ① AMI面积＞35-40%，会出现心原性休克 ② 原有OMI患者，因已有部分心肌功能丧失，小范围的急 性心肌梗死也可引起心原性休克
AMI-心原性休克发生率
• 北京地区1971年前为20.6%，1983年 后降至7.4%
• 国外文献：发生率约2.5% ～15%
N Engl J Med, 1991, 325: 1117. N Engl J Med,1999, 340 : 1162-1168. J Am Coll Cardiol, 2000, 36 : 1063-1070.
影响心原性休克发生的因素
• 其他因素可加重或诱发心原性休克
①机械并发症：室间隔穿孔，乳头肌断裂或严重乳头肌功能 不全可使已受损的心室负荷进一步加重，心排量进一步降 低
②AMI并发严重快速或缓慢心律失常时，进一步减少心排量， 激发或加重心原性休克
③心外因素：入量不足、出汗、呕吐及不当使用利尿剂，可 导致血容量绝对或相对不足
病理生理
AMI-心原性休克的临床表现
• 心原性休克发生时间：与梗死相关动脉有关 80%发生在AMI发病的24小时内
• 晚发休克（＞24小时）多与缺血复发或与并发机 械并发症有关
AMI-心原性休克的临床表现
症状和体征
• 胸痛，恶心、呕吐、心悸气促、出冷汗、口唇及甲床紫绀 • 血压低，脉压差小，收缩压＜80mmHg，晚期袖带测不
• 低血压和心动过速导致心肌和冠状动脉灌注不良
AMI-心原性休克的病理生理
• 心排量降低致组织器官低灌注和心肌细胞缺氧，使无 氧酵解增加，乳酸堆积致乳酸酸中毒，恶化心肌能量 代谢，心肌收缩力进一步下降
• 缺血诱导iNOS上调，NO产物和过氧亚硝酸盐产生增 加，导致心肌收缩功能障碍，及心肌顿抑
• 心肌细胞凋亡、坏死和炎症过程可能使心原性休克进 一步恶化
急性心肌梗死合并心原性 休克
阜外心血管病医院 陈珏
休克
定义：
是由于各种原因导致的急性循环障碍，使 周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍）， 以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的 全身性病理生理过程。
休克的病因
• 失血（液）
• 创伤 • 烧伤 • 感染 • 心脏疾病 • 过敏 • 神经中枢抑制
60.3 50.8 60.7 58.0 55.0 56.6 62.1 49.8 51.3 47.9 0.001
55.8 51.4 53.3 49.2 50.3 47.9 42.1 49.8 51.3 47.9 0.001
69.9 76.1 75.9 73.7 66.3 72.1 66.4 68.6 63.8 64.1 0.001
心原性休克
心原性休克系指由心室泵功能损害而导致的休 克综合征，是心泵衰竭的极期表现。由于心排血功能 衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下 降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功 能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重 要脏器损害为特征的病理生理过程。
心原性休克病因
• 心肌收缩力极度降低：大面积急性心梗、重症心 肌炎、心肌病及严重心律失常等
降低 • 血气分析： PaO2和SaO2 ，代酸、呼酸，血乳
酸浓度 ，PaCO2 • 生化：心肌标志物增高，
晚期：BUN、Cr、血K 、GPT 、GOT增高 等 • 血常规：WBC HB、HCT （血液浓缩）
血流动力学监测
必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能变 化、指导治疗及监测疗效 • 监测指标
• 心室射血障碍：大面积肺梗死、急性瓣膜病变 • 心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过 速，
心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室内占位 性病变等 • 混合型：即同一病人可同时存在两种或两种以上 原因 • 心脏直视手术后低排量综合征
• 广义的心原性休克 上述原因所致心原性休克
• 狭义的心原性休克： 急性心肌梗死并发的心原性休克 临床最常见