［ ３ ］
脉水平， 应注意对门静脉压力的校正。 （ ３ ） 探查： 探查肝、 胆、 胰腺、 胃、 十二指肠及内 脏静脉曲张情况。了解脾脏与周围器官有无粘连， 脾脏周围侧支曲张血管的情况。对于术前怀疑有肝 脏恶性结节的患者， 可以行术中 Ｂ超检查。 ８ 脾切除步骤 ８ ． １ 传统脾切除术 （ １ ） 游离脾脏： 依次游离、 结扎切断脾结肠韧 带， 结扎切断脾上极的胃短血管， 分离脾肾韧带， 适 度用力、 稍向下旋转脾上极将脾脏游离至切口外或 原位分离脾门血管， 以大纱布垫填塞脾窝。 （ ２ ） 处理脾蒂： 分离脾门与胰尾粘连， 分离脾动 脉， 近端双重结扎后离断， 或结扎后再贯穿缝合结 扎， 处理脾蒂时应注意紧靠脾门分束处理， 避免盲目 大块钳夹损伤胰尾。 （ ３ ） 完整移除脾脏， 脾肾韧带、 脾窝及脾门出血 点仔细缝合止血。
４ ］ ８ ． ２ 原位Байду номын сангаас切除术 ［
，
而只能行肝移植治疗； 对于合并可疑癌变结节， 预行 肝移植手术者， 应慎重考虑实施脾切除术， 以免影响 肝移植的施行。 ５ 术前准备 （ １ ） 纠正重度贫血（ Ｈ ｂ ＜ ６ ０ｇ ／ Ｌ ） 和低白蛋白血症。 （ ２ ） 纠正凝血功能异常， 补充维生素 Ｋ ， 必要时可 静脉输注血小板、 新鲜血浆、 纤维蛋白原及凝血因子。 （ ３ ） 改善肝功能、 利尿治疗。 （ ４ ） 术前用乳果糖灌肠， 减少术后肠道氨的产 生及摄取。 （ ５ ） 术晨留置尿管。 （ ６ ） 乙型病毒性肝炎后肝硬化患者术前应服用 核苷类药物。 （ ７ ） 麻醉开始前或麻醉后留置胃管、 尿管， 服石 蜡油后轻柔留置胃管， 避免食管胃曲张静脉机械性 损伤。 ６ 麻醉与体位 （ １ ） 气管插管吸入和静脉复合全身麻醉， 可联 合连续硬膜外麻醉。 （ ２ ） 体位采用仰卧位， 必要时左侧背部垫高 ３ ０ ° 左右。 ７ 手术步骤及操作难点和要点 （ １ ） 切口： 可选择正中切口、 经左肋缘下或左季 肋区 Ｌ形切口。对于剑突下至脐周皮下的曲张腹 壁静脉及肝圆韧带内开放的脐静脉， 在不影响切口 的情况下应尽量予以保留， 否则妥善结扎或缝扎。 （ ２ ） 测压： 经结肠中静脉分支穿刺置管进行门 静脉测压， 可采用三通连接测压管进行门静脉压力 测定， 测压时间点可分别选择在开腹后、 脾切除后 （ 如行脾切除） 和断流术后， 测压“ ０ ” 点固定在门静
门静脉高压症食管胃静脉曲张破裂出血的外科 治疗方法很多， 分流、 断流及分断流联合方法各有优 ９ ７ ３年， Ｓ ｕ ｇ ｉ ｕ ｒ ａ 等提出经胸腹联合断流和食管 势。１ 横断术， 包括脾切除、 食管、 胃周围广泛去血管与食 管横断再吻合术， 后经其他学者将其改良为经腹行食 管横断再吻合术， 称为 Ｓ ｕ ｇ ｉ ｕ ｒ ａ 术。１ ９ ８ １ 年， 裘法祖教 授提出贲门周围血管离断术， 强调要结扎和离断高位 食管支、 异位高位食管支。近 １ ０余年， 选择性贲门

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中华消化外科杂志 ２ ０ １ ４年 １月第 １ ３卷第 １期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｄ ｉ ｇ Ｓ ｕ ｒ ｇ ，Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ ｌ ． １ ３ ， Ｎ ｏ ． １
（ ７ ） 心电图、 胸部 Ｘ线片、 高龄患者需评估心肺 功能（ ２ ４ｈ 心电图、 超声心动图、 肺功能等） 。 ４ 手术风险评估 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ Ｐ ｕ ｇ ｈ 评分： 对于肝功能代偿良好或轻度 失代偿（ Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ Ｐ ｕ ｇ ｈ评分 ≤８分） ， 手术风险相对较 小； 评分较 高 者 经 积 极 保 肝 治 疗 后 转 为 代 偿 良 好 Ｃ级） 者， 手术风险次之； 对于肝功能严重失代偿（ 者， 手术风险极大， 除非急诊手术， 一般作为手术禁 忌证。 对严重肝硬化（ 肝体积明显缩小者） ， 即使肝功 能为 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ Ｐ ｕ ｇ ｈＡ级也不建议行传统断流手术
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ． ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ３ ９ ７ ５ ２ ． ２ ０ １ ４ ． ０ １ ． ０ ０ ７ 基金项目：卫生公益性行业科研专项（ ２ ０ １ ０ ０ ２ ０ １ ５ ） 通信作者：朱继业， １ ０ ０ ０ ４ ４北京大学人民医院肝胆外科， Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｇ ａ ｎ ｄ ａ ｎ ｗ ｋ ＠ｖ ｉ ｐ ． ｓ ｉ ｎ ａ ． ｃ ｏ ｍ
静脉曲张破裂出血的手术方法很多， 且不同地区技术水平 存在一定差别。为此， 卫生和计划生育委员会卫生公益性 行业科研专项“ 门静脉高压症治疗方法的合理选择和推广 应用” 专家组就贲门周围血管离断术规范化等相关临床问 题进行充分研讨， 形成以下共识： 贲门周围血管离断术的手 术适应证为肝硬化门静脉高压症伴有食管胃静脉曲张破裂 出血， 手术前应完善实验室和影像学检查， 做好风险评估和 术前准备， 根据患者实际情况采用选择性或非选择性贲门 周围血管离断术， 对于是否切除脾脏尚存在争议。该专家 共识特别探讨了原位脾切除技术及断流术有可能影响以后 肝移植等问题。 【 Ｋ ｅ ｙｗ ｏ ｒ ｄ ｓ 】 Ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｃ ｉ ｒ ｒ ｈ ｏ ｓ ｉ ｓ ； Ｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｈ ｙ ｐ ｅ ｒ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｏ ｎ ； Ｅ ｓ ｏ ｐ ｈ ａ ｇ ｅ ａ ｌ ａ ｎ ｄｇ ａ ｓ ｔ ｒ ｉ ｃｖ ａ ｒ ｉ ｃ ｅ ｓ ； Ｄ ｅ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
１ 适应证 各种原因导致的肝硬化门静脉高压症伴有食管 胃静脉曲张破裂出血， 存在门静脉向肝血流。
２ ］ ２ 禁忌证 ［
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１ ］ 周围血管离断术逐渐被广大学者提倡和接受 ［ 。
【 关键词】 肝硬化； 门静脉高压症； 食管和胃静脉
曲张； 血管离断术 Ｅ ｘ ｐ ｅ ｒ ｔ ｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｎ ｓ ｕ ｓｏ ｎｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｓ ｐ ｅ ｃ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓｏ ｆｐ ｅ ｒ ｉ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｌ ｄ ｅ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｉ ｚ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ（ ２ ０ １ ３ｅ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ） Ｅ ｘ ｐ ｅ ｒ ｔ ｓＧ ｒ ｏ ｕ ｐｆ ｒ ｏ ｍｔ ｈ ｅ Ｍ ｉ ｎ ｉ ｓ ｔ ｒ ｙ ｏ ｆ Ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈＳ ｐ ｅ ｃ ｉ ａ ｌ Ｆ ｕ ｎ ｄｆ ｏ ｒ Ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈｉ ｎｔ ｈ ｅ Ｐ ｕ ｂ ｌ ｉ ｃ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｅ ｓ ｔ ：Ｚ ｈ ｕＪ ｉ ｙ ｅ ，Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔｏ ｆＨ ｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ Ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ Ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ，Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ′ ｓ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｐ ｅ ｋ ｉ ｎ ｇＵ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ，Ｂ ｅ ｉ ｊ ｉ ｎ ｇ１ ０ ０ ０ ４ ４ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ，Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ：ｇ ａ ｎ ｄ ａ ｎ ｗ ｋ ＠ｖ ｉ ｐ ． ｓ ｉ ｎ ａ ． ｃ ｏ ｍ