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医院急救中心转运病人协议书

患者姓名______________ 委托人______________

一、委托事项：委托急救中心救护车将患者从________________转送到_________________。

二、服务内容：转运途中的病情观察及医疗救护。

三、转送病人收费标准如下：

本委托事项的用车服务超出120救护车的服务区域及服务范围，系特需服务，所产生的费用按浙江省物价局关于急救中心救护车收费问题的批复（浙价医﹝2012﹞303号）相关精神执行，双方按照协商确定价格的精神达成如下协议：

1、救护车费：普通监护型：4元/公里（均往返计费）。

医生费用：每小时100元，不足一小时按一小时计算，超过一小时按二小时计算

2、其他项目费用：按物价局规定的收费标准执行。

3、转运途中的过路过桥等费用折合在救护车收费中，不再另行收费。

四、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字

1、（）我要求送往__________医院救治。（）我要求放弃治疗回家。

2、已知晓患者病情危重，转送途中由于条件所限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家属表示理解。

3、转运前先签订转运协议。

五、救护车费用：人民币大写____________￥____________

医生护送费用：人民币大写____________￥____________

六、协议内容患者家属已充分了解，对以上费用无异议，同意履行该协议

委托人签名_________________病人关系_____________

年月日

医生签名_________________

年月日

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