静滴qd
5.25-5.27
家族史：
出生于当地，长期于本地居住，近期无疫区、疫源居住及接触史，不嗜烟酒，余无特殊不良嗜好。已婚已育，爱人及女儿均健康。否认家族中急慢性传染疾病及遗传疾病史。父母已去世多年，死因不详。
伴发疾病与用药情况：
无
过敏史：
无
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：
1、乙状结肠腺癌术后化疗；
5.骨髓移植：此方案可以起中性粒细胞减少、血小板下降、贫血，输注结束后约每3天检查1次血常规，若发生迟发性腹泻，应增加血常规检查次数。
6.消化道反应：此方案除可引起腹泻外，还可引起恶心、呕吐、消化道溃疡、黏膜炎等反应。多饮水，少食多餐，避免油腻、刺激性食物可在一定程度上减轻恶心、呕吐症状；使用软毛牙刷、不含乙醇的漱口水可减轻口腔溃疡或黏膜炎所致的疼痛。
药历首页
建立日期：XXXX年X月XX日建立人：XXX
姓名
xxx
性别
x
出生日期
xx年x月x日
住院号
xxxxxx
住院时间xxxx年xx月xx日
出院时间xxxx年xx月xx日
籍贯xxx
民族xx
工作单位xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
手机号xxxxxxxxxx
联系地址xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
6.22
化疗
氟尿嘧啶注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml
静滴qd
6.22-6.24
防止恶心呕吐
地塞米松磷酸钠注射液20mg
静注qd
6.22-6.24
防止恶心呕吐
盐酸帕洛诺司琼注射液0.25mg+0.9%氯化钠注射液100ml
静滴qd
6.22-6.24
补液
葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素B12注射液1mg+维生素B6注射液100mg+维生素C注射液3g
2018.6.23（第2天）
患者一般情况尚可，诉用药后无显著恶心呕吐等不适，仍诉左下腹部不适感，进食后偶有加重表现。治疗继续予以氟尿嘧啶化疗，用药前充分水化，同时予地塞米松及盐酸帕洛诺司琼防止出现恶心呕吐，泮托拉唑保护胃肠道粘膜。
药物治疗总结
患者因“结肠癌术后5月半化疗。”于经2018-06-22 08:17:09门诊以“结肠癌术后化疗”收入院。入院诊断：1、乙状结肠腺癌术后化疗；2、结直肠多发息肉；3、偶发室性早搏；4、双肾囊肿；5、内痔。入院后外科护理常规，完善相关检查，行盆腔平扫及增强CT，腹部彩超等，血常规、生化等，拟行化疗。同时继续予以伊立替康、氟尿嘧啶等化疗，用药前充分水化，同时予泮托拉唑、地塞米松及盐酸帕洛诺司琼，防止出现恶心呕吐等，对症、保护胃肠道粘膜、纠正负氮平衡等治疗。伊立替康200mg静滴一次性化疗，氟尿嘧啶0.25g静滴qd*3d化疗，帕洛诺司琼0.25mg静滴qd*3d、地塞米松注射液20mg静滴qd*3d防治化疗导致的恶心呕吐，泮托拉唑钠80mg静滴qd*3d保护胃黏膜，葡萄糖氯化钠注射液500ml+维生素B12注射液1mg+维生素B6注射液100mg+维生素C注射液3g静滴qd*3d补液。患者最后一个化疗疗程结束，化疗过程中无特殊不适，予2018-6-24出院，
2、结直肠多发息肉；
3、偶发室性早搏；
4、双肾囊肿；
5、内痔；
6、肝功能轻度异常。
出院诊断：
1、乙状结肠腺癌术后化疗；
2、结直肠多发息肉；
3、偶发室性早搏；
4、双肾囊肿；
5、内痔；
6、肝功能轻度异常。
初始治疗方案分析：
药效
药物
用法
日期
化疗
盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液250ml
静滴一次性
患者自病来一般情况尚可，饮食欠佳，大小便尚可，近来体重无明显减轻。
既往病史：
平素健康情况尚可，预防接种史不详。否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等，无药物、食物过敏史，否认外伤、手术病史，患“内痔”10余年，余各系统回顾无重大病史。
既往用药史：
药物
用法
日期
疗效评价
第一次化疗方案
出院后患者需注意事项：伊立替康迟发性腹泻，通常在用药24小时后发生，多发生在输注后的第5天左右，持续时间可能较长。一旦出现粪便不成形或解稀便或排便频率比以往增多时应开始服用洛哌丁胺，首次4mg,然后每2小时给予2mg,直至腹泻停止后12小时，也不宜超过48小时。患者最后一次化疗，手足口综合征多在化疗后2个月以后出现，症状有手脚麻木、感觉异常、出现红斑；较严重的症状可表现为伴有痛感的红斑、手脚肿胀、皮肤脱屑、出血等。出现以上症状时，应注意手足保湿；穿着舒服的鞋、宽松的衣服，减少对皮肤的摩擦；适当抬高手足部；避免在阳关下直晒，不宜使用过热的水洗澡。不适门诊复查，定期复查肝功能。
身高(cm)
xxx
体重(kg)
xx
体重指数
xxxx
血型
x
血压mmHg
xxx
体表面积
xx
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
无
主诉和现病史
主诉：
结肠癌术后5月半化疗
现病史：入院前约5月半，患者于外院（xxxxxxxxxx医院）就诊，行结肠镜及病理等提示：1、结直肠多发息肉；2、乙状结肠癌。诊断为“乙状结肠腺癌”，建议行手术治疗。遂来我院，完善相关检查及手术前准备后，于xxxx-xx-xxx在手术室全身麻醉下行了结肠癌根治术，术后加强抗感染、抗肿瘤、保护胃肠道粘膜、对症、营养支持等治疗。切口愈合可，切口愈合后行化疗一次。病理检查结果回示：“乙状结肠”高分化腺癌浸及粘膜下层，两切缘未见癌累及，“近端及远端结肠”组织未见癌累及，“肠系膜”淋巴结4枚未见癌转移（0/4）。今为行第6次化疗，故门诊以“结肠癌术后化疗”收住我科。
1.帕洛诺司琼应在化疗前约30分钟，单剂量静脉注射0.25mg,注射时间为30秒以上。本品不能与其他药物混合，故使用前后均需应用生理盐水冲洗输注管路。
2. 在输注伊立替康过程中或输注结束的24小时内可能发生胆碱能综合征，具体症状如下：鼻炎、流涎曾多、瞳孔缩小、流泪、出汗、潮红和可引起腹部痉挛或早发性腹泻的肠蠕动亢进等。输注伊立替康的当天密切监测患者，若出现以上症状，可给予0.25mg阿托品皮下注射，下个周期输注伊立替康前可预防性使用阿托品。 由于伊立替康有抗胆碱酯酶的活性，输注过程中可发生血管舒张、面部潮红，还有可能出现与用药相关的心血管不良反应，包括心动过缓、晕厥等。 药物外渗：输注伊立替康的过程中一旦出现外渗，立即停止输液，用无菌水冲洗，可给予冰敷。 肝功能：伊立替康及其活性代谢物SN-38主要经肝脏代谢，此方案可引起肝功能异常，且结直肠癌易发生肝脏转移，故应监测肝功能情况，胆红素超过液160mg+5%葡萄糖注射液250ml
静滴一次性
4.27
患者能耐受，治疗有效
氟尿嘧啶注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250ml
静滴qd
4.27-4.28
第五次化疗方案
盐酸伊立替康注射液160mg+5%葡萄糖注射液250ml
静滴一次性
5.25
患者能耐受，治疗有效
氟尿嘧啶注射液0.25g+5%葡萄糖注射液250ml
静滴qd
6.22-6.24
保护胃黏膜
注射用泮托拉唑钠80mg+0.9%氯化钠注射液100ml
静滴qd
6.22-6.24
患者以“乙状结肠腺癌术后化疗”收入住院，入院查体：T 36.0°C，P 67次/分，R 18次/分，BP 99/66mmhg，老年貌，精神可，步入病房，神志清晰，言语清晰，对答切题，查体合作。全身皮肤粘膜、巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，心肺（-），腹部平坦，腹壁静脉无曲张，中下腹部见长约15厘米陈旧性手术切口疤痕，左下腹部深压不适，余全腹部无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查：既往XXXXXXXXXXXXXXX医院结肠镜及病理提示：1、结直肠多发息肉；2、乙状结肠癌。心电图提示：1、偶发室性早搏；2、肢体导联低电压；3、ST段轻度改变。入院后完善相关检查，血液一般检查2(2018-06-22):白细胞数目:5.31x10^9/L、红细胞压积:39.4%、单核细胞百分比:10.2%;尿一般检查2(2018-06-22):上皮细胞:7.8/ul、细菌:90.3/ul、亚硝酸盐:＋;粪便一般检查2(2018-06-22):粪便隐血:阳性（+）;肝功3(2018-06-22):缺血修饰性白蛋白:61.5IU/ml、γ-谷酰转肽酶:74.2U/L、总胆红素:23.1umol/L、直接胆红素:7.7umol/L、5-核苷酸酶:12.91U/L、胱抑素C:1.28mg/L;血流变(2018-06-22):血沉:21mm/H、红细胞变形指数:1.19、红细胞压积:0.35、血红蛋白:105、红细胞计数:3.78;腹部彩超(口肝口胆口胰口脾口双肾)():双肾囊性图像（囊肿可能）；请结合临床，随访。男性泌尿系彩超（口双肾口输尿管口膀胱口前列腺）():1.双肾囊性图像（囊肿可能）；2.前列腺增大；请结合临床，随访。胸部CT平扫,(单筒)盆腔CT增强扫描():1.胸部CT平扫未见明显异常。2.左肝低密度影，考虑囊肿可能，请结合临床，建议必要时CT增强检查。目前诊断：1、乙状结肠腺癌术后化疗；2、结直肠多发息肉；3、偶发室性早搏；4、双肾囊肿；5、内痔；6、肝功能轻度异常。患者据乙状结肠腺癌据病史及病理检查结果、手术证实，目前诊断明确，无需特殊鉴别。可继续予以伊立替康、氟尿嘧啶等化疗，用药前充分水化，同时予泮托拉唑、地塞米松及盐酸帕洛诺司琼，防止出现恶心呕吐等，对症、保护胃肠道粘膜、纠正负氮平衡等治疗。相关用药分析如下：
1.化疗
患者结肠癌术后化疗，选择FOLFIRI方案。推荐伊立替康剂量为180mg/m2，静脉滴注，给药时间90分钟，给药频率为：第一天，每2周重复；氟尿嘧啶剂量400mg/m2，静脉推注，亚叶酸钙后给予，给药频率为第一天，每2周重复。化疗方案用法用量合理。