甲状腺手术并发症的预防
摘要目的：探讨甲状腺手术并发症的发生原因和预防措施。

方法：收治甲状腺手术患者118例，回顾性总结临床资料。

结果：术后出现并发症3例（2.5%）。

结论：首先要熟悉甲状腺及其毗邻的局部解剖关系，术中切口长度适中，术中操作轻柔，囊内结扎甲状腺上下极血管，甲状腺术中并发症的发生是可以预防和避免的。

关键词甲状腺手术并发症预防
2003年1月～2011年6月收治甲状腺腺瘤、甲状腺功能亢进症、结节性甲状腺肿、甲状腺癌（以下分别称甲瘤、甲亢、结甲、甲癌）患者118例，其中发生各类并发症3例，占全部手术的2.5%。

现总结报告如下。

资料与方法
本组患者118例，男46例，女72例；年龄25～73岁，平均44.6岁；其中甲瘤109例，甲亢3例，结甲4例，甲癌2例。

麻醉方式：麻醉采用颈浅神经丛阻滞麻醉115例，气管插管全麻3例。

手术方式：双侧甲状腺次全切除术76例，单侧甲状腺次全切除术9例，一侧全切、对侧次全切除术5例，腺瘤摘除术28例。

结果
本组病例中，进行各类甲状腺手术118例，出现3例并发症，分别为术后出血1例，术中止血线结脱落；术后轻度声音嘶哑1例，随访6个月内恢复正常发音；术后呼吸困难1例，2周后缓解。

并
发症发生率占全部手术的2.5%。

讨论
预防术中、术后出血的措施：甲状腺手术切口长度要适中，一般长6～8cm，能够充分地显露出肿物为宜；充分显露甲状腺血管，在直视下操作，操作轻柔，避免强力牵拉而导致血管撕裂出血。

采用直视下分离、结扎、缝扎甲状腺血管，尤其是巨大甲状腺肿物手术时，甲状腺表面静脉壁极薄且已经被压瘪，钝性分离易撕破出血。

甲状腺功能亢进时则动脉血供丰富，显露时尤其应该注意，一旦出血，可用细针缝扎止血。

甲状腺上动脉的处理，在充分游离甲状腺上极后，分离结扎甲状腺上动脉时最安全的方法是紧贴上极腺体，贴近血管自下而上的分离血管，推开疏松的周围组织，在甲状腺外被膜和固有膜（即所谓囊内）之间分离结扎或缝扎。

为了防止结扎线脱落，本研究中采用对剥离的每一动脉在未切断之前先结扎一道，切断后再缝扎一道，血管近心端双重结扎法。

上极血管损伤或结扎线结脱落，通常是上极没有充分显露、强行分离或集束状结扎造成的。

一旦上极血管被拉断或结扎线结脱落，应立即压迫同侧颈总动脉，迅速沿胸锁乳突肌前缘扩大切口，在甲状腺上动脉起始部结扎之。

对于术中不慎发生颈内静脉撕裂或穿通伤者，为防止空气栓塞，可向出血侧注入生理盐水并压迫止血，然后根据裂口情况分别采取修补或颈内静脉结扎术。

甲状腺下动脉的处理，本研究通常采用的方法：将进入甲状腺下极的血管逐一缝扎（囊内结扎法）。

预防术后出血的方法是术中止血一定要彻底，在标本切除后，要用
生理盐水冲洗术腔，仔细检查术野中的活动性出血点，妥善结扎，让颈浅神经丛阻滞麻醉的患者咳嗽、憋气，让气管插管全麻的患者由麻醉师捏气囊鼓肺，检查术野中是否存在潜在的出血点，充分止血。

本组1例术后出血，其原因是颈前肌群横断结扎线脱落造成活动性出血，颈部肿胀，立即送手术室，打开切口探查，出血点给予重新结扎后治愈。

神经损伤的预防：⑴喉返神经损伤的预防：喉返神经的解剖变异在甲状腺下动脉处最常见。

有的学者认为在处理甲状腺下动脉时为了避免喉返神经的损伤，应尽量远离下极结扎甲状腺下动脉主干，但实际手术中，即使结扎主干后，术中也有喉返神经损伤的机会，主干断离结扎后还可能引起甲状旁腺的血供缺乏，导致甲状旁腺功能低下。

不做腺叶全切除者，不必刻意去解剖喉返神经，保留腺体背侧部分即可。

对甲状腺癌需要做腺叶全切除者则必须解剖显露喉返神经，如果气管食管沟有肿大淋巴结必须同时清扫气管食管沟淋巴结。

我院预防喉返神经损伤的做法是：在处理甲状腺下极血管时通常采用囊内结扎法。

其依据是喉返神经的解剖变异不管怎样复杂，但其走行总是在甲状腺外被膜之外的，所以囊内结扎法是安全的。

目前采用囊内结扎法的观点也是多数学者公认的［1］。

同时，在处理腺体背面组织时，不宜过度牵拉腺体，尽可能保留完整的腺体后被膜，对所谓“危险区”内的出血点应准确止血，不宜大把钳夹，不宜电刀止血，过热也有损伤喉返神经的可能。

对良性病变，甲状腺次全切除术时，行楔形切除腺体组织，应尽量保留内、外侧
包膜。

对于恶性病变甲状腺全切除时，行包膜内切除术，保留完整的后被膜。

对其创面出血点不宜钳夹过深，缝合包膜时也应避免深缝。

本组有1例术后轻度声音嘶哑，出现在术后第3天，应用中医针灸治疗1个疗程，随访6个月内恢复正常发音。

笔者认为其发生原因可能是：①因肿物较大，术中过度牵拉造成喉返神经术后水肿；
②术后组织水肿或继发小血肿压迫神经；③纤维瘢痕收缩压迫神经。

⑵喉上神经损伤的预防：甲状腺手术中诸多学者都关注喉返神经损伤的报道，很少学者提到喉上神经损伤，据国外文献报道，甲状腺手术喉上神经的损伤率0.3%～14%。

术中大出血，盲目慌乱钳夹止血是喉上神经损伤的最常见原因，其他损伤包括神经走行变异而未被注意；与周围组织粘连严重，解剖关系不清；操作粗暴分离不细致，大块结扎；将血管神经一并结扎；过度牵拉腺体、大幅度翻动腺体残端时误扎误缝神经等。

甲状腺手术损伤喉上神经的类型有结扎、切断、钳夹、牵拉；前两者可引起永久性的声带麻痹，后两者可在3～6个月恢复功能。

也有术后几天才出现声音嘶哑，也多由于术区水肿、血肿或瘢痕牵拉引起，一般预后较好。

喉上神经外支损伤可引起环甲肌瘫痪，以致患者声带松弛，声调降低，喉上神经内支损伤的患者则由于喉黏膜的感觉丧失，失去反射性咳嗽，在进流食、特别是饮水时，可引起误咽、呛咳。

甲状腺手术喉上神经损伤的预防：熟悉解剖关系，提高手术技巧，分离结扎甲状腺上动脉时最安全的方法是紧贴上极腺体，远离甲状软骨侧板，贴近血管自下而上的分离血管，在甲状腺真假被膜之间分离结扎动脉，避
免整束大块结扎。

甲状腺手术损伤喉上、喉返神经的研究展望：由于切断、结扎引起的神经损伤的治疗方法包括理疗、局部热敷、针灸等综合治疗，可能达不到理想的效果，今后研究的方向是寄希望于显微神经外科手术，目前对于喉返神经损伤的治疗神经外科手术，包括神经端端吻合术、神经减压术、颈丛与喉返神经吻合术，有一定的效果。

对于喉上神经损伤报道不多，随着神经外科理论及技术的发展，应可获得较大的发展。

甲状旁腺损伤的预防：甲状旁腺被切除或损伤，可引起手足抽搦。

有文献报道甲状腺手术引起的甲状旁腺功能低下（低钙）发生率1%～32%。

因此，在施行甲状腺手术时，应加以注意。

首先，在切除甲状腺体时，应尽量保留腺体背面部分的完整。

处理甲状腺下动脉时，应紧贴甲状腺被膜，结扎进入甲状腺分支，保留主干。

该操作方法能有效地减少甲状旁腺缺血引起术后的低钙，同时并不增加喉返神经损伤的发生率［2］。

其次，术中应注意甲状旁腺与脂肪、淋巴组织的鉴别，切除的甲状腺腺体应随即做详细检查，如发现有甲状旁腺被误切，应将甲状旁腺取出移植至颈前肌层中。

只要多保留腺叶背面包膜，勿结扎下动脉主干，不是双侧甲状腺全切，一般不会发生甲状旁腺功能不足［3］。

本组病例术后未见手足抽搦症状发生。

呼吸困难的预防：本组有1例在手术结束拔除气管插管后，发生呼吸困难。

分析原因：①可能与腺体巨大，压迫气管造成气管轻度软化，术中牵拉腺体过度造成；②因创面大，术后水肿渗血或出
血；③气管狭窄，患者反复麻醉插管，使喉头水肿，气管前操作创伤又加重气管和咽部水肿，从而使呼吸道不通畅。

经内科、针灸治疗有效，未行气管切开，2周后症状缓解出院。

鉴于此，在甲状腺术中，除了妥善保护喉返神经外，还应注意气管是否受压软化，同时，手术操作轻柔，避免粗暴牵拉，术野止血彻底，气管插管时避免喉部创伤，对预防术后呼吸困难，也是不可忽视的因素。

甲状腺手术只要熟悉并掌握甲状腺及其毗邻的局部解剖，术中切口长度适中，术中操作轻柔，囊内结扎甲状腺上下极血管，甲状腺术中并发症的发生是可以预防和避免的。

参考文献
1 方国恩，施俊义，盛援，等.甲状腺疾病3091例外科治疗分析［j］.中国实用外科杂志，2004，24（10）：596.
2 郭伟，谭介恒.甲状腺手术中甲状旁腺损伤的原因及预防［j］.广西医科大学学报，2009，26（3）：471-472.
3 王炳煌.甲状腺切除术后功能性并发症的防治［j］.中国实用外科杂志，1997，17（5）：265-267.。