但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同 病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药 物的指征。
通常轻、中度CAP患者疗程5～7 d
重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。
非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14 d。
CAP经验性治疗随意性强，习惯选择广谱抗菌药物甚至广谱抗 菌药物联合治疗；
因为缺少病原学证据，降阶梯治疗无从谈起；
低估病毒性肺炎的发生率，抗病毒药物使用率低；
忽视对CAP患者的健康宣教，流感病毒疫苗和肺炎链球菌疫苗 接种率低。
明确提出成人CAP诊疗6步法
帮助临床医生理清CAP的诊治思路，6个步骤：
7.20
入院治疗药物
1
5
10
15
20
7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 7.11 7.12 7.13 7.14 7.15 7.16 7.17 7.18 7.19 7.20 7.21 7.22 7.23 7.24
哌拉西林 舒巴坦 5g,tid 左氧氟沙 100ml,qd 头孢哌酮 钠舒巴坦 钠3g,bid 氟康唑片 0.2g,qd， po 枸橼酸钾 颗粒 1.45g,tid 碳酸钙 D3片 0.6,qd 吉法酯片 50mg,qd 喜炎平注 射液 15ml,qd 阿奇霉素 0.25g,qd
CAP经验性抗感染治疗
对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。建议口服阿莫西林或阿 莫西彬克拉维酸治疗（IB)
青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素。(ⅢB)； 我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感
需要注意的是，现有的耐药数据主要来自大城市中心城区 三级医院的研究，我国幅员辽阔，在CAP的经验性抗感染 药物治疗选择时应注意不同地区耐药情况可能存在的差异。 此外，对有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染的 可能，并需要进一步评估产超广谱B内酰胺酶(ESBL)肠杆 菌科菌感染的风险；
老年人还需要关注吸入风险因素及其相关病原菌¨。。
哌拉西林 舒巴坦 5g,tid 左氧氟沙 100ml,qd 头孢哌酮 钠舒巴坦 钠3g,bid 氟康唑片 0.2g,qd， po 枸橼酸钾 颗粒 1.45g,tid 碳酸钙 D3片 0.6,qd 吉法酯片 50mg,qd 喜炎平注 射液 15ml,qd 阿奇霉素 0.25g,qd
哌拉西林钠舒巴坦药学监护
7.3G试验、贫血三项，呼吸道九联检、降钙素原、 肺癌组合、肿瘤标记物、尿沉渣粪便分析正常。
复查指标及相关检查
7.9生化：总蛋白定量：56g/L 白蛋白定量 29 g/L 高密度脂蛋白胆固醇：0.65mmol/L 钾3.2mmol/L 肝、肾功：ALT8IU/l AST 20IU/l Cr:98.8umol/l 7.13 WBC :5.1×109/L,NEUT%66.9% Hb102g/L 钾3.8mmol/L, Cr 127.7umol/L C反应蛋白：9.36mg/dl ESR：73mm/h 7.11，7.12涂片培养正常 7.12体液培养念珠菌属＋＋ 7.13给头孢哌酮钠舒巴坦
凝血有问题，应定期监察凝血指标。 药师：老年患者，用药量应减量。
初始-哌拉西林钠舒巴坦药学分析及监护
舒巴坦 β-内酰胺酶制剂
对于产超广谱β-内酰胺酶细菌 联合使用，单独使用无效 青霉素皮试 肾功能减退调量
入院相关检查
血常规：WBC :8.58×109/L,NEUT%75.7% Hb105g/L C反应蛋白：12.8mg/dl ESR:75mm/h 肝功：ALT12IU/l AST17IU/l 凝血六项：PT 16.7S PTA 61% D-D 2.77mg/L 术前检查：乙肝表面抗体 11.14IU/m乙肝核心抗体9.79S/CO 心梗五项：B-型钠尿肽152pg/ml ,D-二聚体定量2630ng/ml 肺癌组合：血清骨胶原CYFRA21-1 3.89ng/ml T-spot:斑点试验:31SFCS/2.5*105PBMC 免疫球蛋白G：1650mg/dl 抗核抗体谱：抗核抗体1:60核颗粒型 便常规：潜血（＋）
监护： 1.监测出血倾向，注意检查皮肤，黏膜，牙龈。 检测凝血酶原时间。 常规潜血＋。建议多食：菠菜、菜花，甘蓝，胡萝卜，蛋
黄，猪肝，动物的肝脏和绿茶等维生素k多的食物。 2.监测患者的大便，是否是稀便。 3.需要肠内营养时，避免给于含有酒精成分的液体。
7.14体液培养念珠菌+++（90%） 7.17，7.18涂片和体液培养未见真菌 7.18真菌培养白假丝酵母菌++ 7.20 C反应蛋白：9.02mg/dl Hb97g/L ESR；66mm/h CR94.4uml/L G试验（-）
明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性 肺炎的鉴别要点：
经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐 药特点
新指南引用了我国成人CAP病原学研究的最新成果，其中 最重要的特征为：
我国肺炎链球菌对口服青霉素、大环内酯类耐药率高；
部分研究结果显示肺炎支原体对大环内酯类耐药率高。
社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)以及耐药铜 绿假胞菌和不动杆菌少见
分析:氟康唑首剂量加倍，因为患者老年人，肾功减退， 减量使用。
哌拉西 林舒巴
坦
左氧 氟沙 星
对乙酰 对 氨乙 基酚 酰氨
头孢 哌酮 舒巴
坦
对乙酰 氨基酚
对乙酰 氨基酚
氟 康 唑
对乙酰 氨基酚
阿 奇 霉 素
感染指标
7.3
7.13
7.20
CRP
12.8
9.36
9.02
ESR
75
73
66
7.3
用要前需做青霉素皮肤试验。 肾功能不全者慎用，用药期间应检测肾功能，如发现肾
功能异常及时调整治疗方案。（参考舒巴坦） 可能引起出血，
有出血倾向的患者应检查凝血时间、血小板聚集时间和凝血酶 原时间。如果出现出血现象须停药并采取相应的治疗措施。哌 拉西林钠与溶栓剂合用时可发生严重出血，因此不宜同时使用。
共5项指标，1项得1分（0-1分低，2分 中危，3-5分 高危） (1)意识障碍； (2)尿素氮> 7 mmoL／L； (3)呼吸频率≥30次； (4)收缩压<90 mmHg ：或舒张压≤60 mmHg； (5)年龄>65岁
并根据最新证据重新定义重症CAP的标准，新标准 更为简化
发病以来精神欠佳，睡眠和大小便无明显异常，体重无 明显差异。
WBC :9.58×109/L,NEUT%73.8%
收入院
既往史等
8年前
曾在北京协和医院诊断慢性肾炎。 现持续口服血脂康胶囊。
个人史：生于北京市北京市朝阳区，久居本地，吸 烟史30余，20支/日，已经戒烟30余年，
诊断
出院诊断
肺部感染 间质性肺病 慢性肾炎 贫血 上消化道出血 支气管扩张症 胸腺区囊性病变 肝肾囊肿 骨质疏松 白内障，屈光不正（双）
入院治疗药物
1
5
10
15
20
7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10 7.11 7.11 7.12 7.13 7.14 7.15 7.16 7.17 7.18 7.19 7.20 7.21 7.22 7.23 7.24
近十年来，我国CAP重要病原菌耐药谱有变化，新的肺炎 病原体陆续被发现、抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新 的证据，但现阶段我国CAP诊治中还存在诸多问题
CAP患者治疗场所的选择不参照病情严重程度，存在轻症CAP 住院治疗的倾向；
对于住院甚至住ICU的CAP患者只满足经验性治疗，忽视寻找 病原学证据和在病原学指导下的抗感染治疗；
一例肺部感染的用药分析
北京大学人民医院 药剂科 丁庆明
2016年5月24日
患者基本情况
性别：男 年龄： 86岁 住院时间：23d 入院日期：2015-07-02 出院日期：2015-07-24 主诉：间断发热7天余
现病史
2015年6月26日（7天前）
无明显诱因出现发热不适。体温37.6℃，伴全身乏力 不适。伴头晕不伴咳嗽咳痰、畏寒寒颤，不伴关节 肿痛，无鼻塞、流涕、咽痛。
(1)判断诊断是否成立； (2)评估病情严重程度并选择治疗场所； (3)推测可能的病原体及其耐药风险； (4)合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗； (5)动态评估经验性抗感染效果； (6)治疗后随访。
成人CAP病情评分标准和 重症CAP标准更加简化
新指南明确提出采用CURB-65评分作为临床评估 CAP病情严重程度的方法
重症CAP的诊断标准
符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺 炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。
主要标准：
(1)需要气管插管行机械通气治疗； (2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准：
(1)呼吸频率≥30次／min； (2)氧合指数≤250 mmHg； (3)多肺叶浸润； (4)意识障碍和(或)定向障碍； (5)血尿素氮≥7．14 mmol／L； (6)收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏。
肝功：ALT6IU/l AST16IU/l
7.21痰真菌培养：念菌属＋
氟康唑
1.口服吸收良好，且不受食物影响
2定期检查肝肾功能，
如肝功能出现持续异常，或肝毒性临床症状时均需 立即停用本品。用期间每两周进行一次肝功能检查。
3肾功能损害者