第二节卵巢上皮性肿瘤
卵巢上皮肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，占原发性卵巢肿瘤50%-70%，占卵巢恶性肿瘤85%-90%。
多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼儿。
肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮，生发上皮来自原始体腔上皮，具有分化为各种瞄勒上皮的潜能，向输卵管上皮分化，形成浆液型肿瘤；向宫颈粘膜分化，形成粘液性肿瘤；向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤。
卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。
交界性肿瘤是一种低度恶性潜能肿瘤，上皮细胞增生活跃、细胞层次增加、核异型及核分裂象增加，但无间质浸润。
临床表现为生长缓慢、转移率低、复发迟。
【病因】
未产、不孕、初潮早、绝经迟等是卵巢癌的危险因素，多次妊娠、哺乳和口服避孕药是保护因素。
针对这些现象，有学者提出持续排卵的假说。
理论上，持续排卵使卵巢表面上皮不断损伤和修复，修复过程中卵巢表面上皮细胞可能发生突变，增加卵巢上皮包涵囊肿形成的机会，从而诱发卵巢癌。
5%-10%卵巢上皮肿癌有家族史或遗传史。
绝大多数遗传性卵巢癌和BRCAI基因突变有关，少数和13号染色体的BRCA2基因突变相关，与遗传性非息肉性结直肠癌综合症也有关。
【病理】
卵巢上皮肿瘤组织学类型主要有：
1、浆液型肿瘤
⑴浆液性囊腺瘤：约占卵巢良性肿瘤的25%。
多为单侧，球形，大小不等，表面光滑，
囊性，壁薄，囊内充满淡黄色清亮液体。
镜下见囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮。
⑵交界性浆液性囊腺瘤：占卵巢浆液性囊腺瘤的10%。
中等大小、多为双侧，较少在
囊内乳头状生长，多向囊外生长。
镜下见乳头分枝纤细而密，上皮复层不超过3层，细胞核轻度异型，核分类象<1/HP，无间质浸润，预后好。
⑶浆液性囊腺癌:占卵巢良性肿瘤的75%。
多为双侧，体积较大，囊实性。
结节状或分
叶状，灰白色，或有乳突状增生，切面为多房，腔内充满乳头，质脆，出血、坏死。
镜下见囊壁上皮明显增生，复层排列，一般在4-5层以上。
癌细胞为立方形或柱状，细胞异型明显，并向间质侵润。
2、粘液性肿瘤
⑴粘液性囊腺瘤：占卵巢良性性癌的20%，恶变率为5%-10%。
多为单侧，圆形或
卵圆形，体积较大，表面光滑、灰白色。
切面常为多房，囊腔内充满胶东样黏液，含粘蛋白和糖蛋白，囊内很少有乳头生长。
镜下见囊壁为纤维结缔组织、内衬单层柱状上皮；可见杯状细胞及嗜银细胞。
偶可自行破裂，瘤细胞种植在腹膜上继续生长并分泌黏液，在腹膜表面形成胶东样黏液团块，极似卵巢癌转移，癌细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不侵润脏器实质，称为腹膜粘液瘤。
⑵交界性粘液性囊腺瘤：一般较大，单侧较多，表面光滑，常为多房。
切面见囊壁增
厚，有实质区和乳头状形成，乳头细小、质软。
镜下见细胞轻度异型性，细胞核大、深染，有少量核分裂，增生上皮向腔内突出形成短粗乳头，上皮细胞不超过3层，无间质侵润。
⑶粘液性囊腺瘤：占卵巢上皮性癌20%。
多为单侧，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质
区，切面为囊实性，囊液混浊或血性。
镜下见腺体密集，间质较少，上皮细胞超过3层，异型明显，并有间质侵润。
3、卵巢子宫内膜样肿瘤良性肿瘤，较少见。
多为单方，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上
皮，似正常子宫内膜。
囊内被覆扁平上皮，间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。
交界性瘤很少见。
卵巢子宫内膜样癌占卵巢上皮性癌的2%，多为单侧，中等大，囊性或实性，有乳头生长，囊液多为血性。
镜下特点与子宫内膜癌极相似，多为高分化腺癌或腺棘皮癌，常并发子宫内膜癌，不易鉴别何者为原发。
组织学分G1、G2和G3级，组织学分及对预后的影响较组织学类型更重要，分级越高，预后越差。
【治疗】
首选手术治疗。
较小的卵巢良性肿瘤常采用腹腔镜手术，恶性肿瘤多采用剖腹手术。
1、良性肿瘤根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。
年轻、单侧良
性肿瘤应行肿瘤剥出或卵巢切除术，保留患侧正常卵巢组织和对侧正常卵巢；双侧良性肿瘤应行肿瘤剥除术。
绝经后期妇女应行子宫及双侧附件切除术。
术中切下肿瘤后应剖开肿瘤观察判断肿瘤良、恶性，必要时作冷冻切片组织学检查，明确性质以确定手术范围。
疑恶性肿瘤应尽可能完整取出，防治肿瘤被剥破、囊液流出，癌细胞种植于腹腔。
巨大良性肿瘤可穿刺放液，待体积缩小后取出，穿刺前须保护穿刺周围组织，以防止被囊液污染。
放液速度应缓慢，以免腹压骤降发生休克。
2、交界性肿瘤主要采用手术治疗。
参照卵巢癌手术方法进行全面的手术分期或肿瘤
细胞减灭术。
复发病例也应采取手术治疗。
年轻希望保留生育功能的Ⅰ期患者可保留正常的子宫和对侧卵巢。
化疗只适用于有残留病灶和复发患者。
3、恶性肿瘤
⑴手术治疗：是治疗卵巢上皮性癌的主要手段。
第一次手术的彻底性与预后密切
相关。
早期（FIGOⅠ、Ⅱ期）卵巢上皮性癌应行全面确定分期的手术，手术程序是：
经正中切口进入盆腹腔，留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查；全面探查盆、
腹腔，可对疑似病灶及易发生转移部位多处取材做组织学检查；全子宫和双附
件切除（卵巢动静脉高位结扎）；尽可能切除所有明显的肿瘤病灶；大网膜、盆
腔及腹主动脉旁淋巴结切除。
经全面确定分期手术并符合下列条件者，可施行保留生育功能（保留子宫和对
侧附件）的手术：
①年轻，渴望生育
②ⅠA期
③细胞分化好（G1）
④对侧卵巢外观正常
⑤有随诊条件
亦有主张完成生育后视情况再行手术切除子宫及双侧附件。
晚期卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，手术的主要目的是切除所有原发病灶，尽可能
切除所有转移灶，必要时可切除部分肠管、膀胱或脾脏等。
残余肿瘤直径越小
越好。
对于手术不能切除的患者，可先行1-2疗程先期化疗后在进行手术。
⑵化学药物治疗：卵巢上皮性癌对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效。
除经过全面准确的手术分期、G1的ⅠA期和ⅡB期患者不需化疗外，其他患者均需化疗。
术后化疗可杀灭残留病灶。
控制复发，以缓解症状、延长生存期化疗也可用于治疗复发。
暂无法施行手术的晚期患者，可先化疗使肿瘤缩小，为以后手术创造条件。
常用化疗药物有顺铂、卡铂。
紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等。
近年来多采用铂类药物联合紫杉醇的化疗方案，早期患者常采用静脉化疗，3-6个疗程，疗程间隔4周。
晚期患
者可采用静脉腹腔联合化疗或静脉化疗，6-8疗程，化疗间隔3周。
老年患者可用卡铂或紫杉醇单药化疗。
复发和难治性卵巢癌根据患者对铂类药物是否敏感选择再次应用铂类药物或吉西他滨、脂质体阿霉素。
拓扑替康。
依托泊苷等。
表- 卵巢癌常用化疗方案
静脉化疗方案：
紫杉醇175mg/m^2,>3小时静滴，卡铂（AUC6），>1小时静滴
紫杉醇135mg/m^2,>3小时静滴，或顺铂75mg/m^2,>6小时静滴
多西紫杉醇75mg/m^2,>1小时静滴，卡铂（AUC5），>1小时静滴
顺铂50mg/m^2,静滴1次，环磷酰胺600mg/m^2,静滴1次
单药化疗（适用于老年患者）：紫杉醇175mg/m^2,>3小时静滴，或卡铂（AUC5-6）,>1小时静滴
静脉腹腔联合化疗方案：
紫杉醇135mg/m^2,>24小时静滴，第1日：顺铂50-100mg/m^2,第2日腹腔注射；紫杉醇60mg/m^2，第8日腹腔注射。
注：AUC指曲线下面积，根据患者的肌酐清除率计算卡铂剂量。
⑶放射治疗：外照射对于卵巢上皮性癌的治疗价值有限，可用于锁骨上和腹股沟淋巴结转移灶和部分紧靠盆壁的局限性病灶的局限治疗。
⑷其他治疗：免疫治疗和激素治疗正在研究中。